Бактериофаг или отофаг что лучше
Поступили в продажу новые препараты бактерифагов: Отофаг, Фагогин, Фагодент, Фагодерм.
Поступили в продажу новые препараты бактерифагов: Отофаг, Фагогин, Фагодент, Фагодерм.
Препарат гель с бактериофагами «Отофаг»предназначен для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний уха, горла, носа, вызванных патогенными штаммами бактерий:
— Staphylococcus aureus spp.
— Pseudomonas aeruginosa spp.
— Proteus vulgaris spp.
— Escherichia coli spp.
— Streptococcus pyogenes spp.
— Haemophilus influenzae spp.
— Providencia rettgeri spp.
Препарат выпускается в гелевой форме.
Для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний уха, горла, носа; для профилактики осложнений, вызванных бактериями, при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей.
Применение: стерильный гель с бактериофагами «Отофаг» используется для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний носа (гайморит, ринит), глотки (фарингит, абсцессы), миндалин (ангина, хронический тонзиллит), уха (наружный и средний отиты).
Способ применения:гель наносить в виде аппликаций на поражённый участок носа, зёва, миндалин, уха 2-3 раза в день до момента выздоровления. Не желательно применять препарат «Отофаг» совместно с мазевыми препаратами.
Хранитьпрепарат при t+4°С +10°С. Срок хранения препарата 2 года.
Побочных эффектов и противопоказаний к применению препарата нет.
Препарат гель с бактериофагами «Фагогин»предназначен для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний половых органов, вызванных патогенными штаммами:
— Staphylococcus aureus spp.
— Pseudomonas aeruginosa spp.
— Escherichia coli spp.
Для профилактического ухода за интимной сферой.
Препарат выпускается в гелевой форме.
Для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний половых органов; для гигиены и профилактического ухода за интимной сферой, защиты кожных покровов и слизистых от бактериальной контаминации и вредных воздействий.
Применение:стерильный гель с бактериофагами «Фагогин» используется для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний половых органов: вагинит, кольпит, бактериальный вагиноз, цервицит, гнойно- воспалительные осложнения при разрывах вульвы, промежности, шейки матки, травмах влагалища.
Способ применения: гель наносить в виде аппликаций на пораженный участок или вводить вагинальным шприцем во влагалище по 5 мл 2-3 раза в сутки. Рекомендуется применять средство после случайных половых контактов и болезненных актов дефекации.
Хранить препарат при t+4°С +10°С. Срок хранения препарата 2 года.
Побочных эффектов и противопоказаний к применению препарата нет.
Препарат гель с бактериофагами «Фагодент» предназначен для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний полости рта и зубов, вызванных патогенными штаммами бактерий:
— Streptococcus pyogenes spp.
— Pseudomonas aeruginosa spp.
— Proteus vulgaris spp.
— Staphylococcus aureus spp.
Препарат выпускается в гелевой форме.
Для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний полости рта и зубов; для профилактики, гигиены полости рта и зубов.
Применение:стерильный гель с бактериофагами «Фагодент» используется для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний: острый пульпит, периодонтит, гингивит, пародонтит, альвеолярная пиорея, остеомиелит, стоматит, глоссит.
Способ применения: гель наносить в виде аппликаций на поражённый участок или вводить шприцем с тупой канюлей в десневой карман 3-5 раз в день, 2-3 недели. Для профилактики и гигиенического ухода препарат втирать в дёсны, а так же чистить зубы 2-3 раза в день, полость рта не ополаскивать.
Хранить препарат при t+4°С +10°С. Срок хранения препарата 2 года.
Побочных эффектов и противопоказаний к применению препарата нет.
Препарат гель с бактериофагами «Фагодерм» предназначен для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний кожи, слизистых, подкожной клетчатки и осложнений в хирургии, вызванных патогенными штаммами бактерий:
— Providencia rettgeri spp.
— Staphylococcus aureus spp.
— Streptococcus pyogenes spp.
— Staphylococcus epidermidis spp.
— Pseudomonas aeruginosa spp.
— Acinetobacter baumannii spp.
— Escherichia coli spp.
— Proteus vulgaris spp.
— Proteus mirabilis spp.
Для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний кожи, слизистых, подкожной клетчатки и осложнений в хирургии; для повседневного и профилактического ухода за проблемной кожей, защиты кожных покровов от вредных воздействий внешней среды. При обработке подмышечных областей и ног препарат устраняет неприятный запах на длительное время.
Применение:стерильный гель с бактериофагами «Фагодерм» используется для лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при термических поражениях кожи, ранах, укусах насекомых и животных, травмах, флегмонах, фурункулах, открытых переломах, трофических язвах, гнойно-некротических поражениях, трещинах, эрозиях, аллергических дерматитах, экземах, стафилострептодермии, угрях, осложнениях после косметических манипуляций, потёртостях, опрелостях, огнестрельных ранениях, остеомиелитах, гнойных маститах, абсцессах и других повреждениях кожных покровов, слизистых и подкожной клетчатки.
Способ применения: гель наносить в виде аппликаций на поражённый участок или на перевязочный материал 2-3 раза в день до момента выздоровления. Не желательно применять препарат «Фагодерм» совместно с мазевыми препаратами.
После очищения кожи небольшое количество геля наносить по мере необходимости, не смывать; препарат можно использовать под крем; после очищения кожи подмышечных областей и ног препарат наносить 2 раза в день, не смывать.
Хранитьпрепарат при t+4°С +10°С.
Срок хранения препарата 2 года.
Побочных эффектов и противопоказаний к применению препарата нет.
Бактериофаги в комплексном лечении острого бактериального риносинусита
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Введение
Читайте в новом номере
В осенне-зимний период возрастает частота обращений пациентов к врачу-оториноларингологу или врачу общей практики с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов или с обострениями хронических заболеваний ЛОР-органов.
Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) является достаточно распространенным заболеванием с постоянной тенденцией к росту. Так, например, в США за последние годы по поводу ОБРС было зарегистрировано приблизительно 25 млн обращений за медицинской помощью в год [17, 18].
В России данная проблема осложняется еще и тем, что из года в год все большему количеству больных требуется стационарное лечение, причем удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний околоносовых пазух, ежегодно увеличивается на 1,5–2%. Так, в структуре оториноларингологических стационаров больные с патологией синусов составляют от 15 до 36%. Чаще встречается верхнечелюстной синусит и этмоидит [1, 5, 9, 12].
Классификация ОБРС основывается на длительности и повторяемости симптомов. Наиболее удачной, по нашему мнению, является классификация, предложенная специальной комиссией Американской академии отоларингологов (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery) (табл. 1) [14].
По тяжести течения выделяют:
• легкое течение: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела до 37,5˚С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов – толщина слизистой оболочки менее 6 мм;
• среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5˚С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, недомогание, могут быть иррадиирущие боли в зубы, уши; на рентгенограмме околоносовых пазух синусов – утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или двух синусах;
• тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (но может быть полное отсутствие), температура тела выше 38˚С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых пазух синусов – полное затемнение или уровень жидкости более чем в двух синусах; анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрения на них. Серьезным осложнением является тромбоз кавернозного синуса, летальность при котором достигает 30% и не зависит от адекватности антибактериальной терапии [14].
Чаще всего острый риносинусит развивается на фоне ОРВИ. Считается, что при вирусных инфекциях околоносовые пазухи вовлечены в воспалительный процесс в той или иной мере. А вот формирование ОБРС происходит лишь в 1 или 2% случаев. Тем не менее, 1–2% – это достаточно большой процент заболеваемости. Одной из причин роста числа больных острым бактериальным гнойным риносинуситом признаны изменения в характере иммунного ответа слизистых носа и глотки. В частности, синуситы относят к проявлениям инфекционного синдрома, обусловленного иммунной недостаточностью как на местном, так и на системном уровне [2, 5, 9].
По мнению А.С. Лопатина, ОБРС практически всегда вызывается застоем секрета и нарушением вентиляции в околоносовых пазухах. А при нарушении мукоцилиарного транспорта и продленный контакт патогенных бактерий с клетками слизистой оболочки дает возможность формирования бактериального воспаления.
Как правило, наиболее существенную роль в развитии бактериальных инфекций верхних дыхательных путей играют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Esherichia coli и ряд других патогенных и условно-патогенных штаммов бактерий [1, 2, 5, 6, 14].
Основными медикаментозными средствами в лечении ОБРС служат антибактериальные препараты, применение которых направлено на эрадикацию возбудителей. Считается, что оптимальным является применение антибиотиков, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы (табл. 2).
Критерием рациональности назначенной антибиотикотерапии является оценка состояния больного через 72 ч (3-е сут) после начала лечения. Положительная динамика состояния пациента предполагает продолжение стартовой антибиотикотерапии. При отсутствии положительной клинической динамики через 72 ч следует сменить антибиотик. В лечении синуситов в большинстве случаев приоритет остается за антибактериальной монотерапией. Назначение двух и более антибиотиков оправданно при тяжелом течении синусита или наличии осложнений [5].
Продолжительность лечения зависит от выбранного препарата и степени тяжести синусита. Курс лечения может составлять от 7 до 14 дней. Важно полностью купировать воспалительный процесс в околоносовых пазухах, поэтому, имея целью полную эрадикацию возбудителя, следует ориентироваться на срок лечения в 7–10 дней. Учитывая значительную роль отека слизистой оболочки полости носа и обструкции соустий естественных отверстий околоносовых пазух в патогенезе ОРС, большое значение придается сосудосуживающим препаратам: ксилометазолину, оксиметазолину, фенилэфрину и др. Топические глюкокортикостероиды сравнительно недавно вошли в арсенал лекарственных средств для лечения острого риносинусита. Цель назначения – уменьшение секреции желез слизистой оболочки, уменьшение тканевого отека и, как следствие, улучшение носового дыхания (мометазона фуроат спрей для носа по100 мкг 2 р./сут) [5, 6].
К сожалению, ввиду бесконтрольного использования лекарственных препаратов, особенно антибактериальных, происходит постоянная эволюция бактериальных клеток, которые приобретают новые свойства, становятся более устойчивыми. За последнее десятилетие значительно выросла резистентность этих бактерий к макролидам и пенициллинам, традиционно широко использующимся в отоларингологии. Кроме того, в последние годы отмечается резкий рост числа бактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия, что связано с широким использованием в стационарной и амбулаторной практике цефалоспоринов первого, второго и третьего поколений [10].
Антибиотикорезистентность – достаточно серьезная проблема в лечении синуситов. По данным литературы, особенно большой ее процент отмечается в странах Западной Европы, что затрудняет лечебную тактику синуситов [5]. Распространение антибиотикоустойчивости среди возбудителей заболеваний ЛОР-органов, наряду с токсическими, иммуносупрессивными и аллергическими реакциями на введение антибиотиков, является ведущей причиной снижения эффективности антибактериальной терапии. Однако в последние годы появилось большое количество штаммов микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам, широко используемым в практике [9]. Так, метициллинрезистентность отмечается у 30–40% Staphylococcus aureus. Отмечена тенденция к нарастанию резистентности к пенициллинам, макролидам, а также к аминопенициллинам и антибиотикам цефалоспоринового ряда первого и второго поколений [5, 9].
Помимо устойчивости микроорганизмов к лекарственным препаратам приходится сталкиваться также и с другой актуальной проблемой – аллергической реакцией организма на антибиотик.
Вышеперечисленные данные обращают наше внимание на необходимость поиска новых антибактериальных препаратов, которые смогут использоваться для лечения пациентов с риносинуситом. В качестве альтернативы могут применяться высокоэффективные препараты бактериофагов, внимание к которым оправданно усиливается в последнее время [3, 4, 11].
Бактериофа́ги, или фа́ги (от др.-греч. φᾰγω — «пожираю») – вирусы, избирательно поражающие бактериальные клетки. Чаще всего бактериофаги размножаются внутри бактерий и вызывают их лизис.
Первооткрывателем бактериофагов был канадский ученый, бактериолог Феликс Д’Эрелль (25.4.1873, Монреаль — 22.2.1949, Париж), однако в 1929 г. Александр Флеминг, наблюдая антагонизм Penicillium notatum и стафилококка в смешанной культуре, открыл пенициллин и предположил возможность его применения в лечебных целях, и фаготерапия была на некоторое время забыта. Однако теперь, когда последствия применения антибиотиков изменили свойства многих бактерий, ученые вновь обратили свое внимание на данную группу препаратов. Публикации, документирующие фаговую терапию, принадлежат группе Stephan Slopek из Института иммунологии и экспериментальной медицины Академии наук Польши (Вроцлав). Эта группа опубликовала серию подробных статей в Аrсhivum Immunologiae et Therapie Ехреrimentalis (cp. Slopek et al., 1983, 1985, 1987), описывающих результаты лечения фагами с 1981 до 1986 г. у 550 больных [8]. Препараты бактериофагов успешно применяются в России более 60 лет (1936 г. – начало применения бактериофагов в СССР).
Каков механизм действия бактериофагов? Процесс взаимодействия вирулентного бактериофага с клеткой складывается из нескольких стадий: адсорбции бактериофага на клетке, проникновения в клетку, биосинтеза компонентов фага и их сборки, выхода бактериофагов из клетки. Продолжительность этого процесса может составлять от нескольких минут до нескольких часов. Затем происходит лизис клетки, и освобождаются новые зрелые бактериофаги. Очень важным свойством бактериофагов является их специфичность. По признаку специфичности выделяют поливалентные бактериофаги, лизирующие культуры одного семейства или рода бактерий, моновалентные (монофаги) – лизирующие культуры только одного вида бактерий, а также отличающиеся наиболее высокой специфичностью – типовые бактериофаги, способные вызывать лизис только определенных типов (вариантов) бактериальной культуры внутри вида бактерий [7, 12, 13].
Препараты бактериофагов используются для лечения гнойно-септических и энтеральных заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями родов Escherichiae, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiellae. Именно эти бактерии являются возбудителем тяжелых синуситов на фоне иммунодефицитных состояний, о чем было сказано ранее.
Бактериофаги обладают рядом преимуществ: специфичность действия, отсутствие угнетения нормальной микрофлоры и аллергической реакции, стимуляция факторов специфического и неспецифического иммунитета [3, 4, 7, 12, 16].
Применение специфических бактериофагов позволяет оптимальным образом осуществить прицельный лизис патогенной флоры с целью антимикробного эффекта, а также для восстановления нормального микробиоценоза. Бактериофаги не имеют токсичного эффекта и не подавляют нормальную микрофлору. Опосредованно обладают стимулирующим иммунологическим эффектом, влияя на клеточный и гуморальный иммунитет [19].
Различные препараты бактериофагов, применяемые в соответствии с видом возбудителя, высокоэффективны при лечении паратонзиллярных абсцессов, воспалений пазух носа, гнойно-септических заболеваний больных в отделениях реанимации, хирургических инфекций, пиелонефритов, холециститов, гастроэнтероколитов, дисбактериоза кишечника, воспалительных заболеваний и сепсиса новорожденных [3, 7, 11].
Отсутствие побочных патологических реакций на применение препаратов бактериофагов позволяет эффективно использовать их у новорожденных и детей первого года жизни [Ворошилова Н.Н. и др., 2000].
Лечебно-профилактические бактериофаги изготавливаются с соблюдением всех требований к асептике и представляют собой препараты на основе натуральных природных компонентов, содержащихся в воде, почве, поэтому их можно назначать детям и взрослым. По составу бактериофаги делятся на монопрепараты, содержащие вирулентные фаги бактерий одного рода или вида, – стафилококковый, стрептококковый (в т. ч. энтерококковый), протейный, псевдомонас аэругиноза (синегнойный), клебсиелл пневмонии, коли, дизентерийный поливалентный, брюшнотифозный, сальмонеллезный (гр. АВСДЕ), и комбинированные фаги, в составе которых несколько монопрепаратов. К комбинированным относятся: коли-протейный, клебсиелл поливалентный, пиобактериофаги поливалентные (очищенный, комплексный и Секстафаг®) – содержащие бактериофаги стафилококковый, стрептококковый, протейный, псевдомонас аэругиноза (синегнойный), клебсиелл, коли, а также Интести-бактериофаг, содержащий бактериофаги против шигелл, сальмонелл, стафилококков, энтерококков, протея, синегнойной палочки и энтеропатогенной кишечной палочки.
Одним из комбинированных препаратов является Секстафаг® (пиобактериофаг поливалентный жидкий), производимый в России ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России [11]. НПО «Микроген» входит в тройку лидеров российских фармацевтических компаний и является крупнейшим национальным производителем иммунобиологических препаратов: вакцин, сывороток, специфических иммуноглобулинов, питательных сред, аллергенов, пробиотиков. Уникальным направлением научно-производственной деятельности НПО «Микроген» является производство бактериофагов – безопасных антибактериальных препаратов, эффективной альтернативы антибиотикам. Секстафаг® представляет собой смесь стерильных фильтров фаголизатов стафилококков, стрептококков, энтерококков, эшерихий коли, протея, псевдомонас аэругиноза и клебсиелл пневмонии. Форма выпуска – во флаконах и ампулах. Пиобактериофаг Секстафаг® разрешен к применению у новорожденных с 0 мес., а также у беременных, что говорит о безопасности препарата.
Пиобактериофаг поливалентный (Секстафаг®) обладает способностью специфически лизировать соответствующие фагу микроорганизмы. Препарат хорошо себя зарекомендовал при гнойно-воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, в т. ч. и при лечении ОБРС. Препарат принимают перорально. Возможно применение совместно с антибактериальными средствами по традиционной схеме антибактериальной терапии, о которых речь шла выше. Секстафаг®, как правило, назначается натощак в жидком виде по 20 мл 2–3 р./сут. Препарат применяется в монотерапии, также возможна комбинированная терапия с антибиотиками. Продолжительность курса составляет, как правило, не более 7–10 дней.
Препарат разрешен к применению у новорожденных с 0 мес.
Таким образом, терапия ОБРС, особенно вызванного возбудителями внутрибольничных штаммов, на фоне иммунодефицитных состояний, оправданна препаратами бактериофагов и является перспективным направлением. Может рассматриваться как альтернатива антибиотикотерапии и как вспомогательное лечение при классической терапии антибактериальными препаратами. Появление новых препаратов бактериофагов служит посылом для изучения антибактериальных свойств этих препаратов в отношении основных возбудителей воспалительных заболеваний ЛОР-органов, а также изучения влияния препаратов бактериофагов на иммунный статус пациентов.
Лечение бактериофагами: за и против
Бактериофаг — это вирус, который размножается в живых клетках хозяина. Он состоит из ДНК и белковой оболочки. Важное преимущество бактериофагов перед антибиотиками в том, что они не нарушают нормальную микрофлору организма. Это возможно за счет целевого воздействия: бактериофаги присоединяются лишь к одному типу микробов.
ДНК фага размножается, проникая внутрь болезнетворной клетки, далее разрывает оболочку клетки-хозяина и поражает микробы. Бактериофаги часто используют в комплексной антибактериальной терапии. Если нет смертельной угрозы для пациента, этому альтернативному средству борьбы с болезнями отдается предпочтение. В настоящее время создано многообразие фагов, выпущено большое количество лекарственных форм — свечи, аэрозоли, растворы, таблетки и пр.
Бактериофаги используют во многих сферах медицины:
В зависимости от возбудителя болезней и вида заболевания назначается определенный медикамент.
Преимущества бактериофагов перед антибиотиками:
В то же время использовать бактериофаги самостоятельно, без назначения и наблюдения специалиста может быть не менее опасно, чем антибиотики. Ведь для того, чтобы выявить возбудителя болезни и понять, насколько он чувствителен к фагам, требуется специальное исследование.
Однако бактериофаги используют не только в лечении, но и в профилактике заболеваний бактериальной природы, например, вызванных:
На протяжении длительного времени бактериофаги успешно используются при лечении:
Также их используют для профилактики в случае осложнений бактериального характера при ОРЗ, гриппе. При раннем выявлении возбудителя, при грамотно назначенной профилактике эффективность фаговых препаратов наибольшая.
Несмотря на все плюсы, вряд ли можно предположить, что бактериофаги способны полностью исключить использование антибиотиков на данном этапе развития науки и медицины. Оба этих препарата применяются в разных ситуациях и, скорее, дополняют друг друга. Как и в случае с антибиотиками, важно следить за тем, чтобы их использование не вышло из-под контроля специалистов. Только так они останутся важным подспорьем в борьбе с инфекциями.
Алешкин А. В. Бактериофаги в инфекционной патологии: прошлое, настоящее и будущее // Лекции по исследованию и применению бактериофагов. 2016. Ульяновск. С. 11—51.
Бактериофаги: биология и применение. 2012. М: «Научный мир». Ред.: Э. Каттер и А. Сулаквелидзе.Górski A. et al. Phages targeting infected tissues: novel approach to phage therapy. // Future Microbiol. 2015. V. 10. P. 199—204.
Międzybrodzki R. et al. Clinical aspects of phage therapy // Adv. Virus. Res. 2012. V. 83. P. 73—121.
Отоларинголог, врач высшей категории, к.м.н. директор «СМЦ» Катеринчева Ольга Александровна
Бактериофаг или отофаг что лучше
Заболевания ЛОР-органов отличаются значительной распространенностью и активной ролью в формировании многочисленных, порой тяжелых, осложнений.
Высокая частота этих заболеваний во многом связана с острой респираторной инфекцией (ОРИ), занимающей ведущее место в структуре современной патологии человека. По самым скромным подсчетам, ежегодно в мире регистрируется до 10 млрд заболевших ОРИ, а в России — от 27,3 до 41,2 млн человек [1]. Острые респираторные заболевания составляют почти 90% всех инфекционных болезней [2].
Этиологически значимыми возбудителями ОРИ, кроме вирусов, являются стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и другие микроорганизмы [3].
Наряду с типичными и хорошо известными неспецифическими признаками инфекционного заболевания — недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, ОРИ проявляется и симптомами, характерными для поражения начальных отделов респираторного тракта и уха.
Одними из наиболее частых заболеваний, ассоциированных с ОРИ, являются воспалительные изменения слизистой оболочки носа (острый ринит) и околоносовых пазух (острый синусит, риносинусит), которые регистрируются у 5—10% больных с ОРИ и входят в десятку наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике заболеваний. Риносинусит отличается склонностью к рецидивам и в 10—15% случаев приобретает хроническое течение [4, 5].
Другим не менее частым заболеванием, связанным с ОРИ, является острый тонзиллофарингит (ОТФ), по поводу которого за медицинской помощью ежегодно обращается примерно 10% населения развитых стран [6]. Среди бактериальных возбудителей ОТФ наиболее значимым является бета-гемолитический стрептококк группы, А (БГСА), вызывающий до 30% случаев ОТФ у детей в возрасте 5—15 лет. Реже возникновение ОТФ связано со стрептококками других серологических групп, а также Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Arcanobacterium hаemolyticum, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и др. [7].
Клиническими проявлениями стрептококкового ОТФ являются воспаление небных миндалин, шейный лимфаденит, лихорадка и отсутствие кашля. Наличие у пациента всех четырех симптомов или трех симптомов и положительного теста на БГСА рассматривается в качестве основания для антибактериальной терапии. Для вирусного фарингита, кроме изменений в глотке, характерны так называемые респираторные симптомы — ринит, дисфония, кашель. Прием антибиотиков в этих случаях, как правило, неэффективен.
Нередко на фоне ОРИ развивается воспаление наружного и/или среднего уха. Удельный вес наружного отита (НО) в структуре обращаемости составляет около 12% [8]. Наиболее распространенными патогенами при бактериальном, НО являются Pseudomonas aeruginosa (50—70%), Staphylococcus aureus (10%), Staphylococcus epidermidis (8—10%), бета-гемолитический стрептококк (5%) [9].
Еще одним частым осложнением инфекции верхних дыхательных путей является острый средний отит (ОСО), занимающий лидирующее положение в структуре современной патологии, в особенности детского возраста. Например, к 3-летнему возрасту 83% детей переносят хотя бы 1 эпизод ОСО, а у 46% — диагностируется 3 и более случаев этого заболевания [10].
Таким образом, актуальность проблемы ОРИ обусловлена, с одной стороны, значительной распространенностью и высокой вероятностью их осложненного течения, а с другой — быстрым формированием на этом фоне бактериально-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей, в первую очередь острого риносинусита, ОТФ и острого отита.
В практическом отношении поставить этиологически правильный диагноз, т. е. дифференцировать конкретные нозологические формы в зависимости от возбудителя, учитывая только клинические признаки заболевания, крайне сложно. Это обстоятельство нередко является источником ошибочного применения антибактериальных препаратов, до 75% которых, по данным экспертов ВОЗ, используются нерационально [11]. Достаточно яркой иллюстрацией необоснованного применения антибиотиков является их назначение 95% пациентов с симптомами ОТФ [12]. В определенной степени это подтверждается и данными многоцентрового исследования, проведенного в России, — у 95% пациентов боль в горле являлась основанием для назначения антибиотиков [13]. В США этот показатель составил 73% [14].
Очевидно, что эффективное лечение бактериально-ассоциированной патологии ЛОР-органов зачастую невозможно без адекватной антибиотикотерапии. Вместе с тем четкие дифференциально-диагностические критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности говорить о наличии вирусной или бактериальной инфекции, например, при остром риносинусите, за исключением культурального исследования аспирата из синуса, отсутствуют. Как правило, в качестве основного признака бактериальной этиологии синусита рассматривается временнoй фактор — сохранение или прогрессирование симптомов заболевания на протяжении 5—7 дней. В связи с этим современные клинические рекомендации и согласительные документы экспертов, представляющих различные медицинские специальности, отмечают важность исключения антибактериальных средств из протоколов лечения неосложненного острого риносинусита в течение первых 5—7 дней развития заболевания, поскольку назначение антибиотиков, как известно, не оказывает влияния на течение и исход вирусной инфекции, а нерациональное применение антибактериальных препаратов способствует быстрой селекции резистентных штаммов этиологически значимых возбудителей инфекционной патологии ЛОР-органов [15, 16].
Следует отметить, что значительные изменения в профиле микробной резистентности отмечаются у наиболее вероятных возбудителей острых заболеваний ЛОР-органов, в частности S. pneumoniae. Устойчивость пневмококков, например, к b-лактамным антибиотикам связана с изменением пенициллинсвязывающих белков, которые являются ферментами, обеспечивающими строительство клеточной стенки бактерий. В то же время пенициллинрезистентные пневмококки часто демонстрируют одновременную устойчивость к макролидам, ко-тримоксазолу, тетрациклинам и в отдельных случаях — к цефалоспоринам III поколения (цефотаксиму, цефтриаксону). Отмечено, что за период с 1994 по 1999 г. резистентность пневмококков к макролидам в США выросла почти в три раза. Рост устойчивости пневмококков к макролидам объясняют, в первую очередь, наличием гена mefE, обусловливающего эффлюкс (активное выведение) макролидов из клетки. В 4 исследованиях, опубликованных в 90-х годах, показано, что более 30% штаммов S. pneumoniaе отличались умеренной устойчивостью к пенициллину по сравнению с 0,02% в период с 1979 по 1987 г. [17]. Схожая ситуация наблюдается и в отношении распространенности антибиотикорезистентных штаммов H. influenzae и M. catarralis [15, 18, 19]. Перечисленные обстоятельства крайне отрицательно сказываются на эффективности антибактериального лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов.
В связи с этим одним из перспективных направлений в лечении инфекций верхних дыхательных путей и уха является применение бактериофагов. Несмотря на то что первые сообщения о бактериофагах появились более 100 лет назад, а первое сообщение об успешном лечении стафилококковым бактериофагом инфекций кожи было сделано в 1921 г. Брийонгом и Майсином, масштабы применения фаготерапии в оториноларингологии имеют, к сожалению, достаточно ограниченный характер. Однако в последнее время наблюдается растущий интерес к возможностям этого вида лечения.
Как известно, механизм действия бактериофагов заключается в их проникновении в бактериальные клетки и взаимодействии с геномом, что приводит, в зависимости от природы фага, к лизогенному или литическому эффекту. При литическом действии бактериофаги начинают размножаться и разрушать бактериальную клетку, а при лизогенном геном фага интегрируется в бактериальный геном и передается из поколения в поколение. При этом в некотором количестве клеток периодически синтезируются вирионы, лизирующие эти клетки и выходящие затем во внешнюю среду. Такие фаги называются умеренными, а фаги, вызывающие литический эффект, — вирулентными [21]. Именно вирулентные бактериофаги используются в лечении и профилактике. Определенные перспективы в повышении эффективности лечения хронического отита связываются с применением поливалентного препарата бактериофагов, предназначенного для воздействия на антибиотикорезистентные штаммы P. aeruginosa [22], интраназальных форм (мази и капли) бактериофагов для профилактики и лечения внутригоспитальных инфекций, вызываемых метициллин-резистентными S. aureus (MRSA) [23].
Получены обнадеживающие результаты изучения активности муреиновой гидролазы (лизина), которая продуцируется стрептококковым бактериофагом С (1), в отношении стрептококков групп А, С и Е. В иследованиях на экспериментальных животных показано, что лизин (муреиновая гидролаза) оказывает летальное действие на стрептококки группы, А in vitro и in vivo без воздействия на другие микроорганизмы. В частности, 1000 единиц (10 нг) этого фермента было достаточно для эрадикации 10 7 стрептококков в течение 5 с. При введении лизина орально в дозе 500 ЕД мышам с высокой степенью колонизации ротоглотки стрептококками, микроорганизмы не обнаруживались уже через 2 ч после начала лечения лизином [24]. Авторы полагают, что применение лизина может быть использовано для элиминации и снижения количества бактерий, колонизирующих слизистую оболочку верхних дыхательных путей как при клинически выраженном заболевании, так и при носительстве, способствуя снижению заболеваемости стрептококковыми инфекциями. Однако бактериофаги обладают более высокой специфичностью действия.
В нашей стране бактериофаги для лечения и профилактики различных инфекций производятся ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России с 40-х годов XX столетия. Областью их применения традиционно являются гнойно-инфекционные заболевания различной локализации [20].
Результаты клинического исследования свидетельствуют о положительном влиянии фаготерапии на клинические проявления хронического тонзиллита и высеваемость S. аureus с поверхности небных миндалин [25]. В частности, на фоне монотерапии стафилококковым бактериофагом у больных, имевших до лечения скудный рост золотистого стафилококка, после применения бактериофага S. аureus не выделялся в течение 1 мес. У 8 пациентов с умеренным ростом на следующий день после окончания фаготерапии наблюдался очень скудный и скудный рост стафилококка у 4 обследованных; у остальных 4 пациентов сохранился умеренный характер роста. В дальнейшем S. aureus не высевался у 2 пациентов через 10 и 30 дней после фаготерапии. Умеренный рост на протяжении всего времени наблюдения сохранился у 1 обследованного. Однако в этом случае, как и у всех пациентов этой группы, по окончании фаготерапии отсутствовали жалобы на боли и дискомфорт, наблюдалась положительная динамика фарингоскопических изменений. У пациентов с обильным ростом S. aureus (7 человек) после применения бактериофага золотистый стафилококк не высевался на следующий день у 1, через 10 дней у 3, через 30 дней у 1 пациента. Очень скудный и скудный рост S. aureus регистрировался у 3 пациентов через 10 и 30 дней после фаготерапии, умеренный — у 2 пациентов на следующий день, у 1 — через 10 и 30 дней после завершения фаготерапии. Обильный рост S. aureus сохранялся у 2 пациентов в течение 1 мес наблюдения. При этом авторы наблюдали снижение степени выделения золотистого стафилококка (с 10 6 до 10 3 КОЕ/мл) и регресс клинической симптоматики хронического тонзиллита. Положительные результаты регистрировались и при сочетании фаготерапии с другими методами лечения хронического тонзиллита, в частности в комбинации с применением аппарата Тонзиллор (10 процедур по стандартной методике). Отмечается эффективность применения внутригортанных инстилляций раствора бактериофага при ларингите [26]. Согласно полученным авторами данным, использование в комплексном лечении таких пациентов специфического бактериофага в виде инстилляций в гортань, а в случае тяжелого обострения — в виде приема внутрь, позволяет существенно сократить продолжительность лечения, повышая его качество, достичь более длительной ремиссии болезни и снизить частоту обострений.
Показано значение местного (внутрипазушного) применения пиобактериофага комплексного (ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России), представляющего собой смесь стерильных фильтратов фаголизатов стафилококков, стрептококков, энтерококков, протея, клебсиелл пневмонии и окситока, синегнойной и кишечной палочек, при лечении больных риносинуситом [27].
В отличие от антибиотикотерапии, на фоне которой сохранялись признаки воспаления в виде активации нейтрофильного звена иммунной системы, увеличения внеклеточной пероксидазной активности и угнетения процесса фагоцитоза, применение пиобактериофага сопровождалось улучшением показателей завершенности фагоцитоза, что свидетельствует о снижении интенсивности воспаления с восстановлением адекватного иммунного ответа слизистой оболочки носа, а также положительной динамике клинических проявлений заболевания [27].
Пиобактериофаг поливалентный — Секстафаг (ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России) способен специфически лизировать наиболее значимые возбудители заболеваний ЛОР-органов, в частности стафилококки и другие микроорганизмы. В связи с этим показаниями к применению этого препарата являются гнойно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха — риносинусит, средний отит, тонзиллофарингит, ларингит, а также их осложнения — паратонзиллярный абсцесс и др. Способ применения препарата Секстафаг (пиобактериофаг поливалентный) зависит от характера и локализации патологического процесса. Согласно инструкции производителя, препарат может применятся местно, в виде полосканий, орошений, аппликаций; для введения в околоносовые пазухи, полость среднего уха, промывания полости абсцесса. Доза определяется индивидуально. Для внутриполостного введения при инфекциях ЛОР-органов рекомендуется использовать от 2,0 до 20,0 мл 1—3 раза в день. Длительность лечения пиобактериофагом поливалентным составляет от 5 до 15 дней. При необходимости возможно проведение повторных курсов лечения.
Включение в схему лечения препарата пиобактериофаг поливалентный (Секстафаг) стимулирует повышение способности Нф к завершенности фагоцитоза и уменьшению уровня ВПА (маркера воспаления). Монотерапия препаратом пиобактериофаг поливалентный не сопровождается снижением фагоцитарных свойств Нф, а показатели местного иммунитета соответствуют ПЗЛ и свидетельствуют о завершении воспалительного процесса. Следовательно, препарат пиобактериофаг поливалентный (Секстафаг), обладает противовоспалительными и иммунорегуляторными свойствами, что проявляется нормализацией показателей местного иммунитета [27].
Еще одним средством для профилактики на основе бактериофагов является гель Отофаг (ООО НПЦ «МикроМир»). Это новый топический препарат с бактериофагами (50 мл, концентрация 10 5 —10 6 БОЕ/см 3 ): S.aureus spp., M. catarrhalis, P. aeruginosa spp., Morganella morganii, Proteus vulgaris spp., Escherichiacoli spp., Streptococcus pyogenes spp., Klebsiella spp., H. sinfluenzae spp., Providencia rettgeri spp., Bacteroides spp., Neisseria spp., с широким спектром профилактической активности, способный осуществлять эффективный специфический лизис бактерий, в частности — этиологически значимых возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов [28].
Гель рекомендуется применять местно (в виде аппликаций) на слизистую оболочку полости носа, поверхности небных миндалин, кожу наружного слухового прохода 2—3 раза в день до исчезновения патологических изменений.
Таким образом, применение бактериофагов при лечении часто встречающихся инфекций ЛОР-органов является одним из перспективных разделов клинической оториноларингологии. Во многом это связано с реальными преимуществами бактериофагов — их высокой специфичностью, отсутствием воздействия на нормальную микрофлору организма, стимулирующим влиянием на гуморальное и клеточное звенья иммунитета, отсутствием токсичности, аллергогенности и тератогенного действия.
К преимуществам бактериофаговой терапии следует отнести и такие ее характеристики, как эффективность против антибиотикорезистентных возбудителей, возможность применения при аллергии к антибиотикам. В связи с этим есть основания полагать, что дальнейшие исследования этого направления будут способствовать повышению эффективности лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха.