как узнать желтуха у новорожденных
Желтуха новорожденных. Опасные и неопасные желтушки
Иногда за желтый цвет кожи «отвечают» не только физиологическая желтуха новорожденного, но и ряд других заболеваний
Неожиданно, в первые дни жизни, розовая кожа новорождённого постепенно начинает желтеть — развивается желтуха. Внешнее изменение может напугать многих мам. Ведь принято считать, что желтуха — верный признак поражения печени. Так ли это? Стоит ли тревожиться?
Что такое желтуха?
Ни в коем случае не диагноз, а проявление какого-то состояния или заболевания.
Говоря о желтухе новорождённых, наиболее часто она не несёт опасности для здоровья малыша и через некоторое время бесследно исчезает.
Однако не всегда жёлтый окрас кожи так уж и безобиден. Желтушность иногда — признак тяжёлых состояний, порой опасных для жизни крохи.
Что происходит в норме? Откуда появляется желтуха?
Наши эритроциты или красные кровяные тельца постоянно обновляются: «старые» распадаются, а вместо них образуются «новые».
Из разрушенных эритроцитов высвобождается билирубин — пигмент охряного цвета, способный окрасить кожу и слизистые в жёлтый цвет. В норме у взрослых этого не происходит.
Наша печень вырабатывает специальные вещества/белки, связывающие избыточное количество билирубина. Конъюгированный/связанный билирубин выводится из организма с желчью и мочой.
Чем опасна желтуха?
При увеличении уровня билирубина надолго и/или до высоких цифр, развивается ядерная желтуха — тяжёлое осложнение любой желтухи новорождённых.
Пигмент токсичен и «любит» нервную ткань: избыток билирубина проникает в ядра клеток серого вещества головного мозга, приводя к их гибели. Состояние детей тяжёлое и они нуждаются в интенсивном лечении.
Негативное воздействие пигмента на ребёнка: может привести к неврологическим расстройствам, нарушению становления речи, отставанию в физическом или умственном развитии, слепоте или глухоте.
Группа риска: недоношенные малыши и/или детки, перенёсшие внутриутробную инфекцию, гипоксию или асфиксию в родах. При этих состояниях нервные клетки изначально уже страдают, что облегчает проникновение в них токсичного пигмента.
В зависимости от типа «поломки» в обмене билирубина, развиваются разные виды желтухи.
Конъюгационные желтухи — нарушения связывания и выведения билирубина
В группу входит несколько состояний, но мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся.
Физиологическая желтуха новорождённых — переходное и естественное состояние
Развивается у всех новорождённых, но видимые проявления возникают лишь у 60-70% доношенных детей, 80-90% — недоношенных малышей.
Причина
Ребёнок рождается с эритроцитами, содержащими гемоглобин F или фетальный гемоглобин, переносящий больше кислорода. После рождения «детские» эритроциты за ненадобностью разрушаются и заменяются на «взрослый» тип красных кровяных телец.
«Взрослый» эритроцит живет 80-120 дней, «детский» — 5-7 суток.
Что происходит?
Незрелая печень не работает в полную силу и не успевает вырабатывать в достаточном количестве белок, связывающий образующийся билирубин. Пигмент накапливается, откладываясь в коже и слизистых на некоторое время.
Как проявляется?
«Желтушка» возникает на 3-4 день жизни, а исчезает постепенно по мере уменьшения количества эритроцитов плода, созревания печени и налаживания выведения билирубина.
Процесс у здорового и доношенного малыша заканчивается через одну-две недели, у недоношенного крохи — иногда растягивается на один-два месяца.
При высоких цифрах билирубина рекомендуется «загорать» под специальной лампой (фототерапия) или выносить малыша на солнышко. Под действием ультрафиолетовых лучей билирубин переходит в другую форму и быстрее выводится.
Желтуха грудного вскармливания
В той или иной степени выраженности встречается примерно у 1/3 новорождённых малышей. Не приводит к развитию осложнений.
Причина
Грудное молоко способствует обратному всасыванию билирубина из кишечника, который попадает в него вместе с желчью.
Как проявляется?
Кожа и слизистые окрашены в неяркий жёлтый цвет. На первый взгляд кажется, что это «затяжная» физиологическая желтуха.
Обычно не требуется проведения лечения или отказа от грудного вскармливания.
«Желтушка» исчезает бесследно к концу первого месяца жизни. Если этого не произошло, нужно искать другую причину. Возможна несовместимость крови матери и плода, инфекционное поражение печени или наследственное заболевание.
Когда кровь конфликтует — гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)
Наиболее часто приводит к тяжёлому течению желтухи у новорождённых.
Причина
Иммунный конфликт между кровью матери и ребёнка, развивающийся при определённых ситуациях:
* Резус-конфликт: у матери резус-отрицательный фактор крови, у отца — резус-положительный. Если мама резус-положительная, а папа — резус-отрицательный, риска ГБН нет.
* Групповой конфликт: у мамы I группа крови, у папы — II, III или IV. Если у папы тоже I группа, риска ГБН нет.
* Сочетание резусного и группового конфликта.
* Конфликт по редким факторам — не всегда удаётся их выявить.
Что происходит?
Иммунная система мамы воспринимает другой резус и/или группу крови плода, как «чужаков» (антигены) и начинает с ними бороться. Вырабатываются защитные белки (антитела), проникающие через плаценту и разрушающие эритроциты плода — возникает гемолиз.
При хорошем плацентарном барьере антитела не вырабатываются, а риск развития ГБН минимален.
Как проявляется?
Кожа и слизистые окрашиваются в ярко-жёлтый цвет в первые часы или первые-вторые сутки жизни, стремительно нарастая. Ребёнок нуждается в интенсивном лечении. Нередко проводится и заменное переливание крови (кровь ребёнка полностью заменяется взрослой донорской).
Осложнения
Развивается отёчная форма гемолитической болезни ещё во время внутриутробного развития — высока вероятность гибели плода. Чем больше беременностей, тем выше этот риск.
Профилактика
При обнаружении в крови беременной женщины антирезусных антител, матери вводится антирезусный иммуноглобулин — нейтрализует материнские антитела.
Рекомендуется родоразрешение до или на 36-й неделе беременности. На более поздних сроках антитела легче проникают через плаценту, что повышает риск развития тяжёлых форм ГБН.
Тестируется кровь матери на антитела по групповой несовместимости при постановке на учёт и в 36 недель беременности. При обнаружении антител рекомендуется не перенашивать беременность.
Резус-отрицательной маме вводится иммуноглобулин для профилактики конфликта при последующих беременностях:
* Сразу после рождения ребёнка с положительным резус-фактором.
* После выкидыша или искусственного прерывания беременности на сроке шесть и более недель.
Что нового
По показаниям проводится внутриутробное переливание крови плоду — процедура не из лёгких и сопряжена с определёнными рисками. Однако нередко это единственный шанс выносить и родить здорового малыша. При правильно проведённой процедуре и рождении крохи в сроки, близкие к доношенной беременности, ребёнок развивается нормально.
Внешний «враг» разрушает клетки печени
Заболевание вызывается инфекциями: вирусами гепатита В, С или D, цитомегаловирусом, бактериями или простейшими.
И без того незрелая печень плохо вырабатывает белок, связывающий билирубин + нарушается выведение пигмента из организма.
Недуги протекают тяжело и с выраженной интоксикацией. Накапливаемый билирубин окрашивает кожу в зеленовато-жёлтый цвет, стул становится бесцветным, моча темнеет. Перечень и селезёнка увеличиваются.
Лечение проводится комплексное с воздействием на возбудителя.
Нарушение оттока желчи
На пути движения желчи из печени в кишечник возникает препятствие: отсутствие или частичная/полная непроходимость желчных ходов, сдавление протоков опухолями из других органов.
При рождении дети выглядят здоровыми. Желтуха появляется в первые недели жизни и нарастает постепенно, придавая коже желто-зелёный оттенок. Несмотря на проводимое медикаментозное лечение, улучшения не наступает.
Показано хирургическое лечение, но нередко оно неэффективно.
Желтуха у новорождённых протекает по своим «законам», не работающим в старшем возрасте и у взрослых.
Признаки могут появиться после выписки домой на 3-4 день жизни ребёнка. На ваших плечах лежит огромная ответственность: внимательно относиться к крохе и при появлении тревожных симптомов обращаться к педиатру. Только так можно своевременно выставить диагноз и провести лечение, избежать развития осложнений.
Автор: Корецкая Валентина Петровна,
педиатр, врач-ординатор детского отделения
Персональное солнышко для вашего малыша!
Специально для вас работает сервис SunForBaby — бесплатная и срочная доставка солнышка вашему малютке!
Быстро! Бережно! Удобно!
Звоните сейчас: +7(343)200-99-50 или оставляйте заявку онлайн www.sunforbaby.ru
В Медицинском центре «Здоровая семья» принимают врачи педиатры высшей квалификационной категории, К.М.Н., прием ведется ежедневно в клинике и с выездом на дом.
Опытный врач педиатр осмотрит малыша, возьмет необходимые анализы в день обращения и назначит эффективное лечение.
Вы оцените по настоящему персональный подход, нашу заботу и атмосферу домашнего уюта!
Выезд педиатра на дом с замером уровня билирубина в Екатеринбурге по специальной цене всего 1900р.!
МЦ «Здоровая семья» ул. Фучика,3
тел.: 243-53-03, 219-30-50
WhatsApp: +79222030450
ЗАПИСАТЬСЯ
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Норма билирубина у новорожденных
Что такое билирубин?
Чуть больше половины новорожденных становятся заметно желтушными на первой неделе жизни. Эта детская желтушка обычно проходит через 2-4 недели. Что же вызывает желтуху у детей? Желтуха — это пожелтение кожи и белков глаз, вызванное гипербилирубинемией – то есть, повышением концентрации билирубина в сыворотке крове.
Билирубин представляет собой желто-оранжевый природный пигмент, который освобождается при естественном разрушении красных клеток крови – эритроцитов: в результате расщепления гемоглобина до неконъюгированного билирубина. Печень освобождает кровь от избытка билирубина, отфильтровывая его, и превращая из свободной формы (неконъюгированной) в связанную (конъюгированную с глюкуроновой кислотой), которая попадает в желчь и пищеварительный тракт, выходя вместе с калом, придавая ему характерный цвет.
Почему может повышаться уровень билирубина в крови?
Если уровень билирубина в крови выше нормы, это может быть следствием:
Опасна ли желтуха новорожденных?
Желтушка новорожденных распространена среди здоровых новорожденных, и в большинстве случаев является физиологической. У взрослых и небольшой части новорожденных желтуха является патологической, то есть означает наличие расстройства, ее вызывающего. Некоторые из наиболее распространенных причин желтухи новорожденных включают:
Физиологические:
Патологические:
Физиологическая гипербилирубинемия встречается практически у всех новорожденных. Более короткая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных увеличивает выработку билирубина, а низкий уровень бактериальной микрофлоры в кишечнике (которая превращает билирубин в нерастворимую форму),
в сочетании с повышенным гидролизом конъюгированного билирубина усиливают энтерогепатическое кровообращение, в результате чего печень не сможет справиться с избытком поступающего билирубина. В результате уровень билирубина может возрасти до 308 мкмоль / л к 3-4 дням жизни (к 7-му дню у младенцев-азиатов), а затем снизиться.
Желтуха при грудном вскармливании развивается у одной шестой грудных детей в течение первой недели жизни. Грудное вскармливание увеличивает циркуляцию билирубина из кишечника в печень у некоторых детей, которые потребляют недостаточно молока и у которых обезвоживание и недостаточность калорийности питания.
Желтуха от грудного молока отличается от желтухи при кормлении грудью. Она развивается после первых 5-7 дней жизни и достигает пика примерно через 2 недели. Считается, что она вызывается повышенной концентрацией бета-глюкуронидазы в материнском грудном молоке, что вызывает увеличение превращения нерастворимого билирубина обратно в растворимую (неконъюгированную) форму и его обратное всасывание в толстом кишечнике.
Фототерапия — лечение желтушки на дому.
Для фототерапии новорожденных используются специальные лампы синего света (фотооблучатели). Лечение занимает несколько дней, продолжительность терапии определяет врач-педиатр. Фотоизомеризация билирубина происходит в коже, поэтому, чем большая площадь тела используется для фототерапии, тем эффективнее процесс лечения. Лампа представляет собой ванночку из безвредного пластика, в основание которой вмонтированы лампы синего света.
Мы подготовили статью о фототерапии, а также информацию где взять аппарат в аренду в СПб: Фототерапия на дому — лечение желтушки
Причинами патологической желтухи у новорожденных могут являться:
Как отличить физиологическую желтуху от патологической?
Желтуха, которая развивается в первые 24-48 часов жизни или сохраняется дольше, чем 2 недели, с наибольшей вероятностью является патологической.
Желтуха, которая не проявляется до 2–3 дня жизни, вероятнее всего является физиологической.
Исключением является патологическая желтуха при синдроме Криглера-Наджара, гипотиреозе или воздействии лекарств, которая также проявляется через 2-3 дня. В этом случае концентрация билирубина достигает пика в первую неделю, нарастая со скоростью до 86 мкмоль / л в день, и может персистировать в течение длительного периода.
Диагностика желтухи у детей
Диагноз гипербилирубинемии подозревается по цвету кожных покровов и белков глаз младенца и подтверждается измерением сывороточного билирубина.
Уровень билирубина в сыворотке крови, необходимый для возникновения желтухи, варьируется в зависимости от тона кожи и области тела, но желтуха обычно становится видимой на белках глаз при превышении нормы и концентрации от 34 до 51 мкмоль / л, а на лице примерно от 68 до 86 мкмоль / л. С увеличением уровня билирубина желтуха прогрессирует в направлении от головы к ногам, появляясь в области пупка примерно при концентрации 258 мкмоль / л, а на ногах при уровне 340 мкмоль / л.
Концентрация билирубина > 170 мкмоль / л у недоношенных детей или > 308 мкмоль / л у доношенных детей требует дополнительных анализов гематокрит, мазок крови, оценку количества ретикулоцитов, прямой тест Кумбса, общий сывороточный билирубин и концентрацию прямого билирубина в сыворотке, сопоставление группы крови и резус-фактора младенца и матери.
Опасна ли физиологическая желтуха у младенцев?
Для новорожденных, родившихся при сроке беременности менее 35 недель, пороговые уровни билирубина для лечения ниже, поскольку недоношенные дети подвергаются большему риску нейротоксичности.
Как понизить билирубин у детей?
Лечение желтухи направлено как на причину повышения концентрации билирубина, так и на устранение самой гипербилирубинемии.
Физиологическая желтуха обычно проходит в течение 1-2 недель. Использование частого кормления молочными смесями может снизить частоту и тяжесть гипербилирубинемии за счет увеличения моторики ЖКТ и частоты стула, тем самым сводя к минимуму энтерогепатическую циркуляцию билирубина. Можно использовать любой тип молочной смеси.
Желтуха при грудном вскармливании может быть предотвращена или уменьшена путем увеличения частоты кормлений. Если уровень билирубина продолжает расти до уровня выше 308 мкмоль / л у доношенного ребенка на грудном вскармливании, может потребоваться временный отказ от грудного молока и переход на молочные смеси. Прекращение грудного вскармливания необходимо только на 1 или 2 дня. Мать при этом должна регулярно сцеживать молоко, чтобы без проблем возобновить кормление грудью, как только уровень билирубина у ребенка начинает снижаться.
Также в этих случаях показано использование фототерапии: с использованием флуоресцентного синего света с длиной волны от 425 до 475 нм. Свет позволяет превратить неконъюгированный билирубин в формы, которые растворимы в воде, и могут быстро выводиться из организма печенью и почками. Это обеспечивает окончательное лечение гипербилирубинемии новорожденных и профилактику тяжелой ядерной желтухи.
Поскольку видимая желтуха может исчезнуть во время фототерапии, даже если уровень билирубина в сыворотке остается повышенным, цвет кожи не может использоваться для оценки степени тяжести желтухи. Кровь, взятая для определения концентрации билирубина, должна быть защищена от яркого света, потому что билирубин в пробирках может быстро окисляться при воздействии дневного света.
При тяжелой гипербилирубинэмии для быстрого снижения концентрации билирубина проводится переливание крови.
Записаться можно по тел.: +7(812)331-88-94
Определение болезни. Причины заболевания
Желтуха новорождённых — это окрашивание кожи, слизистых оболочек и белков глаз ребёнка в жёлтый цвет. Вызывается повышением в крови и накоплением в тканях билирубина — пигмента жёлчи, который образуется при распаде гемоглобина.
Желтуха новорождённых распространена в педиатрической практике. Она бывает как физиологической, так и патологической.
Физиологическая желтуха — наиболее частый вид желтухи новорождённых. Она возникает у здоровых детей в первые дни жизни. Поэтому её ещё называют «неонатальной желтухой». Она наблюдается почти у половины доношенных и до 80 % недоношенных новорождённых.
Обычно физиологическая желтуха проявляется на 2–3 день жизни ребёнка, пик её приходится на 4–5 день жизни. Желтуха становится заметной на белках глаз (склерах) при уровне билирубина 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) и на лице при уровне билирубина 4–5 мг/дл (68 – 86 мкмоль/л).
С ростом уровня билирубина желтуха распространяется от головы к ногам. Кожа в области пупка окрашивается при уровне билирубина 15 мг/дл (258 мкмоль/л), ноги — при 20 мг/дл (340 мкмоль/л). Это состояние обычно длится до одной-двух недель и не нарушает самочувствие ребёнка.
Причина физиологической желтухи заключается в ещё незрелой функции печени — именно там преобразуется билирубин. Этим объясняется более длительное течение желтухи у недоношенных детей.
Физиологическая желтуха не является заболеванием и не требует лечения. Состояние чаще встречается у мальчиков.
Как разновидность физиологической желтухи выделяют желтуху грудного молока. Иначе её называют гипербилирубинемией Ариаса и метаболической конъюгационной желтухой. Она возникает у новорождённых при кормлении грудным молоком.
Патологическая желтуха у новорождённых является признаком других заболеваний. К таким патологиям относятся:
Симптомы желтухи новорожденных
Симптомы физиологической желтухи
Физиологическая желтуха проявляется желтоватым окрашиванием склер и кожи. Общее состояние ребёнка не страдает, цвет мочи и кала не изменяется. Иногда несколько снижен аппетит и повышена сонливость.
В крови увеличено содержание билирубина. Нормальный уровень билирубина в сыворотке пуповинной крови составляет 26–34 мкмоль/л. В первые дни жизни его концентрация увеличивается со скоростью 1,7–3,4 мкмоль/л/час.
Если уровень билирубина растёт быстрее, кожа начинает желтеть. Причём у доношенных новорождённых желтуха появляется при уровне билирубина около 60 (70)–85 мкмоль/л, а у недоношенных — в пределах 95 (100)–110 мкмоль/л.
Желтушность кожи сохраняется приблизительно две-три недели, затем постепенно становится менее интенсивной. У недоношенных детей она может присутствовать до месяца или дольше. Общее состояние ребёнка при этом не страдает.
Физиологическая желтуха новорождённых не заразна и проходит, как правило, без постороннего вмешательства, ребёнок в каком-либо лечении не нуждается.
Более интенсивному нарастанию уровня билирубина способствует голодание, переохлаждение ребёнка, а также позднее (позже суток) отхождение мекония — первородного кала. Поэтому лучшей профилактикой и лечением физиологической желтухи новорождённых являются ранние и частые кормления грудью. Молозиво, или «раннее молоко» первых нескольких дней, действует как слабительное, помогая выделению билирубина из организма.
Желтуха грудного молока, разновидность физиологической желтухи, возникает очень редко, проявляется только в конце первой недели жизни ребёнка, в некоторых случаях может продолжаться 1–3 месяца.
Пик желтухи грудного молока приходится на 10–21 день жизни ребёнка, при этом уровень прямого билирубина может достигать 300–500 мкмоль/л. После третьей недели он обычно начинает снижаться. Какие-либо токсические проявления и патологические симптомы у ребёнка отсутствуют. Обычно желтуха грудного вскармливания полностью проходит к третьему месяцу жизни.
Симптомы патологической желтухи
Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) часто сопровождается желтухой новорождённых. Эта патология возникает при резус-несовместимости или из-за конфликта по группе крови. Причём ГБН, связанная с резус-несовместимостью, обычно протекает тяжелее, чем при конфликте по группе крови.
Желтуха на фоне ГБН может проявиться уже при рождении или развиться в первые сутки жизни ребёнка. Сопровождается увеличением печени и селезёнки, кожа становится бледной. В тяжёлых случаях в жёлтый цвет окрашиваются околоплодные воды, первородная смазка и оболочки пуповины.
При конфликте по группе крови кожа желтеет на вторые сутки, но интенсивность окраса быстро нарастает к 3-4 дню жизни ребёнка.
Чаще ГБН сочетается с желтухой и анемией. При более тяжёлой форме болезни желтушный синдром сочетается с водянкой. Дети при этом часто рождаются мёртвыми или погибают вскоре после рождения.
Симптомы тяжёлой формы ГБН:
Тяжесть гемолитической болезни определяется по выраженности её симптомов при рождении и темпа их нарастания в последующие часы жизни ребёнка. Тяжесть ГБН обусловлена степенью недоношенности ребёнка, что определяет риск развития осложнений и дальнейший прогноз.
Желтухи новорождённых при внутриутробных инфекциях. Внутриутробные инфекции почти всегда сопровождаются желтушным синдромом. Он может проявиться как сразу при рождении, так в течение 28-ми дней жизни ребёнка. Степень выраженности желтухи коррелирует с тяжестью заболевания.
При внутриутробных инфекциях наряду с желтухой часто наблюдаются:
Желтуха при сепсисе новорождённых. Благодаря современным антибиотикам, сепсис новорождённых встречается редко, но чаще всего с желтушным синдром. Состояние при этом всегда тяжёлое: зачастую повышена температура тела, страдает сердечно-сосудистая, нервная, дыхательная и другие системы. Уровень билирубина редко бывает критическим (больше 300–320 ммоль/л), поэтому заменное переливание крови обычно не требуется.
Желтуха при пороках развития желчевыводящих путей. При сращении или полном отсутствии жёлчных путей желтуха появляется сразу после рождения и быстро прогрессирует. У ребёнка жёлчь не поступает в кишечник, из-за чего стул становится необычного светлого оттенка, а моча темнеет. Развивается механическая желтуха, значительно страдает общее состояние ребёнка.
Синдром Криглера — Найяра. При первом типе синдрома полностью отсутствует фермент, необходимый для связывания билирубина с глюкуроновой кислотой (глюкуронилтрансфераза). Желтуха появляется на 1–3 день жизни и прогрессивно нарастает. Концентрация свободного билирубина в крови превышает 428–599 мкмоль/л. Без лечения новорождённые часто умирают от ядерной желтухи.
При втором типе синдрома Криглера — Найяра активность фермента снижена из-за нарушения его структуры. Концентрация свободного билирубина в крови редко достигает критических цифр, заболевание протекает легче.
Другие виды наследственных желтух, такие как Ротора, Дабина — Джонсона, встречаются ещё реже, синдром Жильбера зачастую выявляется в подростковом возрасте.
Желтуха при анемии Минковского — Шоффара встречается редко и выражена умеренно. На фоне желтушного синдрома всегда присутствует анемия, вызванная разрушением эритроцитов. Кожа и слизистые — бледные из-за анемии, поэтому желтушный оттенок выражен слабо. Значительно увеличена печень и особенно селезёнка. У детей с этим заболеванием сильно повышается температура, появляется тошнота, рвота, учащается стул, а также возникает грозный симптом — судороги. В момент гемолитического криза моча и кал интенсивно окрашены.
Желтуха на фоне галактоземии. Симптомы среднетяжёлого и тяжёлого течения галактоземии у новорождённых могут проявляться сразу после рождения. После начала кормления молоком у ребёнка появляется понос и рвота, быстро снижается вес. В дальнейшем развивается желтуха и увеличивается печень. Несколько позже присоединяются симптомы поражения нервной системы: сильное возбуждение, мышечные судороги, поражение глаз в виде катаракты (помутнения хрусталика) и др.
Желтуха при гипотиреозе. Желтушное окрашивание кожи и белков глаз появляется на 2–3 день жизни ребёнка и продолжается 3–12 недель. Выраженность желтухи зависит от нарушения функции щитовидной железы и сочетается с другими симптомами заболевания: крупным весом при рождении, выраженными отёками, низким тембром голоса, ранними и упорными запорами. В крови повышен уровень билирубина, преобладает несвязанный билирубин в концентрации 51–204 мкмоль/л.
Патогенез желтухи новорожденных
Патогенез физиологической желтухи
Неонатальная физиологическая желтуха вызвана двумя одновременными процессами:
Эритроциты — клетки крови, которые постоянно обновляются. При распаде старых клеток образуются пигменты, к которым относится билирубин.
На первой стадии окисления из гема (железосодержащей части эритроцита) образуется биливердин, который затем восстанавливается до почти нерастворимого в воде билирубина. Билирубин транспортируется в плазме, плотно связанный с белком альбумином. Связывание билирубина с альбумином у новорождённых снижено.
Свободный билирубин способен пересекать гематоэнцефалический барьер (барьер между кровеносным руслом и спинномозговой жидкостью головного мозга). Билирубин проникает в центральную нервную систему и оказывает на неё токсическое воздействие.
Достигнув печени, билирубин транспортируется в её клетки — гепатоциты. Здесь он связывается с внутриклеточным белком — изоферментом лигандином. Поглощение билирубина в гепатоцитах растёт с его концентрацией. Концентрация лигандина снижена при рождении, но быстро увеличивается в течение первых дней и недель жизни. Билирубин связывается с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах при помощи фермента фермента печени УДФГТ.
Билирубин поступает в жёлчь и с её током переносится в кишечник. В толстой кишке под действием бактерий билирубин восстанавливается до безвредной формы — уробилиногена, который выводится с калом. Однако в тонкой кишке некоторая часть билирубина высвобождается. Он может вернуться в циркуляцию путём обратного всасывания, увеличивая общее количество билирубина в плазме.
Цикл поглощения, связывания, выведения, высвобождения и обратного всасывания называется «энтерогепатическим кровообращением». У новорождённых этот процесс длится дольше, чем у взрослых. Это связано с тем, что потребление питательных веществ в первые дни жизни ограничено, поэтому пищевой комок дольше продвигается по желудочно-кишечному тракту.
Энтерогепатическое кровообращение билирубина способны усиливать некоторые вещества грудного молока матери. Например, β-глюкуронидаза отсоединяет билирубин от глюкуроновой кислоты, делая его доступным для обратного всасывания. В первые дни жизни новорождённый получает относительно мало грудного молока — оно ещё не появилось у мамы, дети больше спят, многие плохо берут грудь. В результате концентрация билирубина в сыворотке и тканях возрастает — такое состояние называют желтухой грудного молока.
Патогенез патологической желтухи новорождённых
Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) возникает при проникновении материнских антител в организм плода и их взаимодействии с содержащими антиген эритроцитами. Эритроциты ребёнка из-за такой реакции становятся более чувствительными к разрушающим воздействиям печени и селезёнки, что ведёт к распаду кровяных телец. В результате образуется билирубин, и у ребёнка возникает желтуха.
При внутриутробных инфекциях вирусы, токсины и другие бактериальные продукты могут как разрушать эритроциты, так и поражать печень, приводя к неспособности связывать билирубин.
При врождённых аномалиях жёлчных путей из-за невозможности оттока жёлчи из печени в крови накапливается прямой билирубин — связанный с глюкуроновой кислотой. В результате развивается механическая желтуха.
Желтуха при синдроме Криглера — Найяра. Билирубин не связывается с глюкуроновой кислотой из-за полного отсутствия фермента глюкуронилтрансферазы, при втором — из-за снижения его активности. Это приводит к накоплению непрямого билирубина в крови и к развитию желтухи.
При врождённом гипотиреозе, как и при предыдущем заболевании, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой нарушено из-за дефицита печёночного фермента и его низкой активности. Гормоны щитовидной железы стимулируют работу печени, а их дефицит приводит к снижению её функции. В результате в крови накапливается непрямой билирубин, у ребёнка развивается желтуха.
Желтуха при наследственной гемолитической анемии (анемия Минковского — Шоффара, наследственный сфероцитоз) обусловлена повышенным распадом сфероцитарных эритроцитов. При заболевании в крови ребёнка накапливается непрямой билирубин.
Классификация и стадии развития желтухи новорожденных
Выделяют четыре типа желтух: конъюгационные, гемолитические, механические, печёночные.
Конъюгационные желтухи возникают из-за дефектов системы переноса глюкуроновой кислоты без усиленного разрушения эритроцитов.
Виды конъюнгационных желтух:
Гемолитические желтухи возникают из-за интенсивного распада эритроцитов с выделением в плазму белка гемоглобина.
Виды гемолитических желтух:
Механические желтухи развиваются при застое жёлчи (холестазе) и врождённом заращении или полном отсутствии жёлчных протоков.
Печёночные желтухи развиваются из-за поражения гепатоцитов вирусами и токсинами.
Виды печёночных желтух:
Ранее физиологическую желтуху относили к конъюгационным, но сейчас она считается желтухой смешанного типа, так как возникает из-за дефицита фермента печени глюкуронилтрансферазы и незначительного распада эритроцитов.
Степень желтушности кожи зависит от выраженности заболевания и определяется по шкале Крамера:
Патологическая желтуха характеризуется более ярким оттенком жёлтого цвета.
При ядерной желтухе выделяют две стадии: асфиксическую и спастическую.
Асфиксическая стадия сопровождается приступами остановки дыхания (апноэ) разной продолжительности. Мышечный тонус снижен, отмечаются отдельные подёргивания. Ребёнок вялый, плохо сосёт молоко. Подобные симптомы наблюдаются при многих заболеваниях, включая сепсис и родовые травмы новорождённых с кровоизлияниями. Подозревать асфиксическую стадию ядерной желтухи позволяет окрашивание кожи и белков глаз в жёлтый цвет.
Спастическая стадия проявляется выраженным гипертонусом мышц-разгибателей вплоть до опистотонуса — судорожной позы с тотальными судорогами. Голова ребёнка непроизвольно резко запрокидывается назад, глаза закатываются вверх. Дыхание нарушено, возникают частые приступы апноэ. Могут наблюдаться тонические судороги, из-за напряжения мышц и боли ребёнок пронзительно кричит. В тяжёлых случаях ядерной желтухи мышечное напряжение распространяется на конечности.
Осложнения желтухи новорожденных
Ядерная желтуха возникает при поражении ствола головного мозга и мозжечка непрямым билирубином. Так как клетки мозга ребёнка очень чувствительны к его воздействию, жёлчный пигмент окрашивает серое вещество головного мозга, в том числе черепно-мозговых нервов.
Заболевание возникает при очень высокой концентрации билирубина в крови ребёнка. Жёлчный пигмент, проходя через гематоэнцефалический барьер, окрашивает скопления клеток серого вещества головного мозга, в том числе черепно-мозговых нервов.
У недоношенных новорождённых и детей, родившихся с низкой массой тела, порог чувствительности нервных клеток к билирубину снижен. По этой причине критический уровень для доношенных и недоношенных новорождённых различается:
Ядерная желтуха может привести к смерти ребёнка. У детей, перенёсших заболевание, часто остаётся энцефалопатия, нарушения зрения и слуха, умственная отсталость. Нередко развивается ДЦП.
Без своевременного лечения галактоземии у ребёнка развивается хронический гепатит и цирроз печени. Страдает нервно-психическое развитие и формируется выраженная умственная отсталость, приводящая к инвалидизации.
Без лечения к развитию хронического гепатита, а в дальнейшем и циррозу печени, приводят и другие заболевания, сопровождающиеся выраженной желтухой.
Диагностика желтухи новорожденных
Изначально желтуха определяется при помощи тщательного объективного осмотра новорождённого. При диагностике желтухи важно установить время, когда появились симптомы.
Физиологическая (неонатальная) желтуха, как правило, проявляется на 2–3 день жизни ребёнка. Желтуха, возникшая в первые 24 часа, обычно носит патологический характер. В этом случае требуется тщательное обследование, чтобы установить её причины.
Новорождённые с желтухой, проявившейся после 3–4 дней жизни, также нуждаются в тщательном наблюдении. Даже при небольших отклонениях в симптомах предполагаемой физиологической желтухи, например её тяжести и длительности, необходимо:
Детей с выраженной желтухой или желтухой, продолжающейся после первых двух недель жизни, следует проверить на врождённый гипотиреоз и галактоземию — нарушение преобразования галактозы в глюкозу. Лёгкое течение галактоземии не диагностируется в роддоме.
Физиологическая желтуха новорождённых проявляется желтоватым цветом кожи лица и лба. Лёгкое давление на кожу выявляет её основной цвет. Затем желтуха постепенно проявляется на туловище и конечностях, а исчезает в обратном порядке. У большинства детей желтоватый цвет кожи и слизистых — единственный признак физиологической желтухи. Выраженная желтуха может сопровождаться сонливостью.
Даже при едва видимой желтухе на нижних конечностях следует определить уровень билирубина. Исследование проводится с помощью обычного биохимического исследования сыворотки крови или неинвазивным методом — чрескожной билирубинометрией. При физиологической желтухе у доношенных детей общий билирубин составляет менее 256 мкмоль/л, у недоношенных — менее 171 мкмоль/л.
Признаки внутриутробной инфекции:
Тёмные или зеленоватые околоплодные воды — признак внутриутробного инфицирования плода. Предположить инфекционный процесс у новорождённого также поможет тщательно собранный анамнез. Врождённые пороки развития у ребёнка свидетельствует в пользу внутриутробной инфекции. Окончательно патологию подтверждают методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) на инфекционный агент и иммунологическим исследованием — выявлением антител к возбудителям инфекции.
У новорождённых желтуха может быть вызвана приобретённой инфекцией. Например, сепсис новорождённого чаще всего вызывается стафилококком. Входными воротами для бактерий нередко становится пупочная ранка, но могут быть и другие очаги инфекции. Состояние ребёнка, как правило, тяжёлое. Желтуха появляется на 2–4 неделе жизни. Данное заболевание практически всегда сопровождается повышением температуры тела, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, работы органов пищеварения и других систем организма, увеличением печени и селезёнки. Диагноз подтверждается бактериальным исследованием крови.
Механическая желтуха нередко сложна для диагностики. Как и физиологическая желтуха, она возникает на 2–3 сутки после рождения. Затем её проявления могут уменьшаться, но через несколько дней вновь нарастать. Кожные покровы при этом приобретают слегка зеленоватый оттенок, страдает общее состояние ребёнка. Дети отказываются от еды, при попытке кормления у них возникают срыгивания и рвота.
Основные признаки механической желтухи: живот вздут, печень увеличена, кал обесцвечен. При подозрении на механическую желтуху ребёнка как можно скорее осматривает детский хирург, затем его переводят в специализированный стационар.
Признаки синдрома Криглера — Найяра:
Окончательно синдром Криглера — Найяра подтверждает генетическое обследование.
Гемолитическая анемия Минковского — Шоффара диагностируется по клинической картине и лабораторному исследованию. В крови определяется высокая концентрация непрямого билирубина, выраженная анемия и сферообразные эритроциты.
При галактоземии («непереносимости грудного молока») у детей сразу после рождения при кормлении грудью начинаются диспептические расстройства: частый жидкий стул, срыгивания, рвота, вздутие живота. При среднетяжёлой и тяжёлой формах возникает желтуха и увеличивается в размерах печень.
Диагноз ставится по результатам лабораторных исследований:
При лёгком течении заболевания диагностический процесс затягивается, иногда заболевание выявляется случайно. Окончательно диагноз галактоземии подтверждается генетическим обследованием.
Врождённый гипотиреоз выявляется с помощью массового неонатального скрининга, который проводят всем новорождённым. Для этого специальную фильтровальную бумагу пропитывают несколькими каплями крови, в которой затем определяют уровень тиреоидных гормонов. При желтухе, вызванной гипотиреозом, проводят дополнительное гормональное исследование: измеряют уровень содержания в крови свободного сывороточного тироксина (свободный T4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Низкий уровень тиреоидных гормонов (T4, T3) и повышенный ТТГ подтверждают диагноз врождённого гипотиреоза.
Таким образом, признаки патологической желтухи следующие:
Лечение желтухи новорожденных
Для лечения новорождённых с желтухой применяют:
Фототерапия
Фототерапия — основной метод лечения новорождённых с повышенной концентрацией свободного билирубина. Световые волны способствуют превращению свободного билирубина в вещество, которое организм новорождённого способен вывести с физиологическими отправлениями. Это снижает уровень билирубина в крови и защищает организм от его токсического воздействия. Кроме того, данное вещество не способно проникать сквозь барьеры нервной системы.
Технические аспекты фототерапии:
Более эффективны специальные синие лампы узкого спектра. Обычные синие люминесцентные лампы равнозначны стандартным белым лампам дневного света. Белые люминесцентные трубки менее действенны, чем специальные синие лампы, однако меньшее расстояние между младенцами и лампами и использование отражающих материалов может это компенсировать.
Условия эффективной и безопасной фототерапии:
Для лечения новорождённых с желтухой могут применяться установки с фиброоптическими волокнами, но они менее эффективны, чем большие лампы, и сильнее шумят. Кроме того, с износом волокон снижается их полезное действие. Однако у фиброоптической фототерапии есть и преимущества:
На практике фототерапию прекращают, когда уровень билирубина в сыворотке снижается на 25–50 мкмоль/л относительно начальных значений. В течение 6–12 часов после окончания терапии уровень билирубина измеряют повторно, поскольку его концентрация в сыворотке после прекращения лечения может восстанавливаться.
Побочные эффекты фототерапии
Как правило, фототерапия безопасна и не оказывает серьёзного побочного действия на новорождённых. Однако иногда отмечаются:
Обменное переливание крови
Обменное переливание крови — синхронное введение донорской крови при заборе крови реципиента. При переливании из кровеносного русла удаляют кровь больного ребёнка и одновременно замещают её кровью донора. Объёмы переливаемой донорской и удалённой крови примерно равны.
Показания к обменному переливанию крови для доношеных новорождённых:
Процедура показана детям с эритробластозом — тяжёлой гемолитической анемией, вызванной внутриутробным переносом материнских антител к эритроцитам плода. Фототерапия преобразует 15 – 25 % билирубина в нетоксичные формы, а переливание небольшого объёма эритроцитарной массы поможет скорректировать тяжёлую гемолитическую анемию.
Внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ)
Введение ВВИГ новорождённому с несовместимостью резус-фактора или группы крови с матерью снижает потребность в обменных переливаниях. Введение 500 мг/кг ВВИГ уменьшает разрушение эритроцитов и замедляет рост уровня билирубина.
Другие методы лечения
Фенобарбитал, зиксорин и бензонал способны повышать содержание лигандина в клетках печени и усиливать активность глюкуронилтрансферазы. Данные препараты используются при нарушении процессов конъюгации билирубина — превращения водонерастворимого билирубина в водорастворимый. Суточная доза фенобарбитала составляет 5 мг/кг, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Длительное лечение фенобарбиталом и более высокие его дозы нежелательны из-за выраженного седативного эффекта и других побочных действий.
При желтухе новорождённых полезен приём пробиотиков. Исследования показали, что они помогают снизить общий уровень билирубина в сыворотке, уменьшить проявления желтухи и требуемое время фототерапии и госпитализации.
Применение сульфата цинка — спорный метод лечения желтухи новорождённых. Исследования не показали значительного снижения уровня общего сывороточного билирубина, но добавление цинка позволило уменьшить продолжительность фототерапии.
При механической желтухе новорождённых, вызванной атрезиями и гипоплазиями желчевыводящей системы, необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Прерывание грудного вскармливания и кормление заменителями грудного молока снижает уровень билирубина у новорождённых с галактоземией, что необходимо при среднетяжёлой и тяжёлой формах заболевания. При лёгком течении после кормления грудью вводят докорм — 5 мл заменителя грудного молока, который снижает степень и продолжительность желтухи. В докорм в течение 1-2 дней добавляют гидролизованную смесь и контролируют уровень билирубина — если улучшений нет, то грудное вскармливание отменяют полностью.
Прогноз. Профилактика
Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный. При развитии ядерной желтухи прогноз серьёзный, часто неблагоприятный. Если у новорождённого были только ранние признаки острой билирубиновой энцефалопатии, то, несмотря на критический уровень билирубина, прогноз в целом относительно благоприятный. При развитии полной клинической картины билирубиновой энцефалопатии, желтухи у недоношенных и при несвоевременном лечении — прогноз неблагоприятный.
Клетки мозга необратимо повреждаются билирубином. В большинстве случаев у новорождённых, перенёсших ядерную желтуху, развиваются:
Профилактика
Предотвратить развитие физиологической желтухи поможет:
Профилактика ГБН. Всем беременным женщинам необходимо определять группу крови и резус-фактор. Резус-отрицательным женщинам следует:
Все беременные женщины должны обследоваться на внутриутробную инфекцию. Также проводится массовое обследование новорождённых на галактоземию. Если выявлен повышенный уровень общей галактозы, то для подтверждения диагноза определяют уровень активности фермента ГАЛТ (галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы).
Также проводится массовый неонатальный скрининг на врождённый гипотиреоз. Диагноз может быть выявлен до клинических проявлений заболевания, а своевременная гормональная коррекция предупредит развитие желтушного синдрома.
Тщательно собранный анамнез помогает выявить наследственные заболевания. При необходимости проводится генетическое обследование.
Профилактические меры позволяют своевременно скорректировать нарушения и предотвратить развитие тяжёлых форм заболевания.