Аугментационная цистопластика что это
Биодеградируемый тканевой материал с аутологичными клетками для аугментационной цистопластии: клиническое исследование 2 фазы у детей и подростков со spina bifida
Аугментационная цистопластика с использованием гастроинтестинальных сегментов у детей и подростков с рефрактерным к лечению нейрогенным мочевым пузырем связана со значительными осложнениями. Мы провели исследование биодеградируемого тканевого материала, «засеянного» аутологичными клетками (Tengion®) для аугментации мочевого пузыря в качестве альтернативы традиционной энтероцистопластике в этой популяции пациентов.
Материалы и методы
Клиническое проспективное исследование 2 фазы было выполнено у детей с нейрогенным мочевым пузырем вследствие spina bifida, требующий энтероцистопластики по поводу давления детрузора выше 40 см Н2О несмотря на максимальную дозировку антимускариновых препаратов. После открытой биопсии мочевого пузыря, уротелиальные и гладкомышечные клетки выращивались ex vivo и были «засеяны» на биодеградируемый материал для создания регенеративного аугментата для стимуляции регенерации собственных тканей мочевого пузыря. Первичными и вторичными конечными точками исследования к 12 месяцам являлись изменения в комплаентности мочевого пузыря, емкости мочевого пузыря и безопасность процедуры. Аналогичные параметры оценивались и через 36 месяцев после операции.
Результаты
Улучшения комплаентности отмечались у 4 пациентов к 12 месяцам и у 5 пациентов к 36 месяцам, однако, различия не были клинически или статистически достоверными. Не было отмечено также достоверных изменений в емкости мочевого пузыря к 12 или 36 месяцам после операции ни у одного из пациентов. Побочные явления были отмечены у всех пациентов, большей частью легкие и контроллируемые. У двух пациентов клеточный рост после биопсии мочевого пузыря был замедленным, в связи с этим один пациент был исключен из исследования, а у одного была повторная биопсия. Серьезные побочные эффекты в виде обструкции кишечника и/или перфорации мочевого пузыря отмечены у 4 пациентов.
Заключение
Исследуемый заместительный материал не улучшает комплаентность и емкость мочевого пузыря, а частота серьезных побочных эффектов превышает допустимый уровень.
Ключевые слова: регенеративная медицина, spina bifida, трансплантация, мочевой пузырь, аугментация, нейрогенная гиперактивность.
Autologous Cell Seeded Biodegradable Scaffold for Augmentation Cystoplasty: Phase II Study in Children and Adolescents with Spina Bifida
Качество жизни больных после замещения мочевых путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта
Введение. Качественным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование и практическое применение различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для реконструкции мочевых путей. В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого пузыря (МП) предложено и используется на практике более 80 различных вариантов реконструктивно-восстановительных операций [1,2].
Вначале с целью реконструкции обширных поражений верхних мочевыводящих путей (ВМП) поиск различных сегментов ЖКТ был в первую очередь направлен на восстановление адекватного оттока мочи из почек. С появлением разнообразных и многочисленных методов пластики мочеточника и МП появилась возможность сравнить их преимущества и недостатки. Наиболее физиологичными считаются способы ортотопической реконструкции мочевыводящих путей из различных сегментов ЖКТ, т.к. они позволяют восстановить естественное мочеиспускание через уретру и добиться наиболее полной медицинской и социально-психологической адаптации. По мнению E. Skinner [3], качество жизни (КЖ) является одной из основных движущих сил развития методов континентного отведения мочи.
При выборе способа реконструкции ВМП необходимо учитывать показания и противопоказания, вытекающие из преимуществ и недостатков того или иного способа, а также социальные и психологические последствия лечения для пациента, как представителя общества, в котором физическое здоровье и внешний вид являются одними из атрибутов профессиональной и частной жизни. Существует фактор качества жизни, который в современных условиях необходимо обязательно учитывать. К появлению многочисленных методов деривации мочи привело желание пациента быть социально адаптированным [4, 5].
Различные варианты реконструкции ВМП были многократно исследованы в плане эффективности и возникающих осложнений, однако в их сравнительную характеристику не были включены критерии качества жизни. В результате хирург выбирал метод, который имел минимальное количество осложнений, не учитывая, что он может губительно отразиться на качестве жизни данного пациента. При отборе больных для реконструкции мочевыводящих путей следует учитывать не только мнение хирурга, основанное на объективных критериях, но и интересы пациента, который вправе сделать самостоятельный выбор. В настоящее время результаты оперативного лечения оцениваются не только с точки зрения оперативной техники, сложности и объёма хирургического вмешательства. Определяющими показателями являются характер, частота осложнений, а также послеоперационная летальность и выживаемость. Последняя рассматривается с позиций физической и социально-психологической адаптации пациента в семье и обществе.
Основным показателем, который отражает состояние здоровья человека и позволяет получить ценную информацию об его индивидуальной реакции на болезнь и проводимое лечение является качество жизни, которое как термин было введено лишь в начале 80-х годов. Под понятием «качество жизни» (HRQOL) понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального, социального и духовного благополучия человека, основанную на его субъективном восприятии [6, 7].
Существует определенная зависимость между КЖ и различными осложнениями, возникающими в послеоперационном периоде. Однако в повседневной жизни пациенты чаще обращают внимание на неудобства, связанные с функциональными нарушениями и не замечают латентно протекающие осложнения (обструкция ВМП, рефлюкс и др.), которые сопровождаются ухудшением функции почки и в конечном счете могут стать серьезной угрозой для их жизни. Сегодня КЖ постепенно становится определяющим фактором при выборе хирургической тактики и требует дальнейшего изучения [8].
Для оценки качества жизни использовали опросники, которые заполнялись пациентами и в процессе расшифровки позволяли получить интегрально-цифровую характеристику состояния здоровья больного. Методологическими основами любого опросника являются специфичность, многомерность характеристик качества жизни, возможность заполнения его больными и применимость к различным культурам. К современным версиям опросников, отвечающим этим требованиям, относятся: европейский – 2 EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnary-Core 30 of European Organisation for Research and Treatment Cancer) и американский – 4 FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) [9], включающие ряд вопросов и состоящие из нескольких функциональных шкал, к которым может быть добавлен модуль – дополнительные специфические вопросы [10]. Данный метод прост, надёжен, экономичен и информативен.
Результаты и их обсуждение. Количественная оценка общих показателей качества жизни представлена в табл.1.
Таблица 1. Общие показатели качества жизни у больных после замещения мочеточника и мочевого пузыря различными сегментами ЖКТ
Не менее важное влияние на жизнедеятельность человека оказывают течение основного и сопутствующих заболеваний, а также осложнения, связанные с хирургическим вмешательством и способом отведения мочи. В табл. 2 приведена взаимосвязь между качеством жизни пациентов с отведением мочи в сегменты ЖКТ и болезненными состояниями, возникающими в результате рецидивов злокачественного процесса, сопутствующих заболеваний и осложнений, связанных с особенностями суправезикальной деривации мочи.
Таблица 2. Показатели, определяющие воздействие заболеваний (осложнений) на качество жизни у больных после замещения мочеточника и мочевого пузыря различными сегментами ЖКТ
Развитие ранних и поздних осложнений существенно отражалось на КЖ пациентов, которые нуждались в постороннем уходе, постоянном медицинском наблюдении, лекарственной и хирургической коррекции. Показателями осложнённого течения послеоперационного периода в отдалённые сроки являлись: неудовлетворительное общее самочувствие, ознобы, повышения температуры тела, тошнота и жажда, прогрессирующая общая слабость, похудание, плохой аппетит и сон, болевой синдром. Сопутствующие заболевания негативно влияли на общее самочувствие пациентов и требовали дополнительного лечения. При опросе больных отсутствие перечисленных показателей оценивалось высшим баллом, а их наличие по степени тяжести – низшим.
Лучшие показатели качества жизни были получены у пациентов с интестинальной пластикой мочеточника (ов) и ортотопическим МП, имеющих минимальное количество послеоперационных осложнений. Наиболее часто проблемы, связанные с деривацией мочи, возникали у больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку, о чем свидетельствует низкие показатели уровня их жизни. Невысокие показатели качества жизни после АЦП по сравнению с ортотопическим МП объясняются отсутствием у этих пациентов злокачественного процесса и, соответственно, более требовательными отношением к результатам реконструктивных операций. С другой стороны в эту группу вошел наиболее тяжелый контингент больных, страдающих туберкулезом мочевой системы и имеющих высокий риск послеоперационных осложнений, которые в конечном счете, развивались в большинстве случаев.
Таблица 3. Специальные показатели качества жизни у больных после замещения мочеточника и МП различными сегментами ЖКТ
Кишечная пластика мочеточника приводила к увеличению емкости МП и улучшению его уродинамических показателей. Поэтому неудивительно, что качество их жизни оказалось наилучшим. Практически одинаковые результаты были получены при аугментационной и ортотопической цистопластике после РЦ, которые оказались хуже по сравнению с различными вариантами УСА. Т.е. лучшее качество жизни и наименьшее количество проблем, связанных с актом мочеиспускания, отмечали пациенты с анальным отведением мочи.
Таблица 4. Общий уровень жизни больных с различными методами отведения мочи (n-298)
Таблица 5. Средние показатели качества и общего уровня жизни больных с различными вариантами отведения мочи в сегменты ЖКТ
Таким образом, наилучшие показатели качества и общего уровня жизни были получены у больных с кишечной пластикой мочеточника. При сравнении различных вариантов замещения МП с точки зрения социально-психологической и медицинской адаптации качество жизни оказалось лучше при создании ортотопических искусственных резервуаров с восстановлением физиологического мочеиспускания по уретре. В то же время ответы на специальные вопросы, касающиеся акта мочеиспускания, показали преимущества анального отведения мочи. В результате проведенного опроса всех больных 92,7% из них отмечали удовлетворительный уровень жизни.
Заключение. Наилучшие показатели качества и общего уровня жизни были получены у больных с кишечной пластикой мочеточника. При сравнении различных вариантов замещения МП с точки зрения социально-психологической и медицинской адаптации качество жизни оказалось лучше при создании ортотопических искусственных резервуаров с восстановлением физиологического мочеиспускания по уретре. Качество жизни больных после замещения мочевыводящих органов сегментами ЖКТ главным образом зависит от характера, частоты осложнений и степени удержания мочи, а у онкологических пациентов от распространенности, инвазии злокачественного процесса и радикальности хирургического лечения. Отношение пациентов к различным методам отведения мочи и результатам реконструктивно-восстановительных операций не всегда совпадает с мнением хирурга, т.к. целый ряд осложнений (хроническая почечная недостаточность, метаболический ацидоз, уретеральные стрикуры, рефлюкс и др.), представляющие реальную угрозу их жизни, протекают бессимптомно и существенно не отражаются на субъективной оценке качества жизни. Выбор метола лечения оперирующего врача основан на клинической эффективности метода с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. Самого больного в первую очередь интересует качество жизни после операции.
Рациональное использование сегментов ЖКТ в восстановительной хирургии мочевыводящих органов позволяет добиться удовлетворительных функциональных результатов у большинства оперированных больных.
Список использованных источников:
2. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Зубань О.Н., Атмаджев Д.Н. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта// Урология.-2005.-№5.-С.12-17.
3. Skinner E. Quality of life with reconstruction// Sem. Urol. Oncol.-2001.- Vol.19.-P.56–58.
4. Elmajian D.A, Stein J.P., Esrig D., Freeman J.A. Skinner E.C, Boyd S.D., Lieskovsky G., Skinner D.G. The Kock ileal neobladder: updated experience in 295 male patients// J.Urol.-1996.-Vol.156.-P.920-925.
8. Henningsohn L., Steven K., Kallenstrup E.B. et al. Distressful symptoms and well-being after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution compared with a matched control population// J. Urol. – 2002. – Vol. 168. – P. 168-175.
11. Сабирова Э.Ю., Чичерина Е.Н. Качество жизни и уровень депрессии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование в позднем реабилитационном периоде // Врач-аспирант, №2(51), 2012. – С. 20-27
12. Комяков Б.К., Очеленко В.А. Профилактика осложнений кишечной пластики мочеточников// Врач-аспирант, №6.1(55), 2012. – С. 129-134
Аугментационная цистопластика и аппендиковезикостомия по принципу Митрофанова
Введение
Существует 2 типа пластики мочевого пузыря:
аугментационная цистопластика, во время которой мочевой пузырь увеличивают в размере,
заместительная цистопластика, когда мочевой пузырь полностью замещается кишечной тканью.
Аугментационная цистопластика является в данный момент самой распространенной методикой в большинстве детских урологических центров.
Главная цель аугментации мочевого пузыря:
обеспечить эластичность и податливость резервуара мочевого пузыря;
ограничить сжимаемость мочевого пузыря;
увеличить его вместимость.
Аугментационная цистопластика позволяет оставить неповрежденным мочевой тракт с сохранением функции почек и достичь удержания мочи.
Существуют различные субстраты, обычно используемые для аугментации мочевого пузыря. Наиболее распространенным является сегмент (участок) подвздошной кишки. Тем не менее, может быть использован и желудок и толстый кишечник. Подвздошная кишка характеризуется как сегмент с наименьшей сократительной способностью и по этой причине наиболее часто используется при аугментации мочевого пузыря.
Хорошая аугментация должна привести к успешному увеличению объема мочевого пузыря.
На сегодняшний день, чистая периодическая самокатетеризация (ЧПК) стала широко распространенной процедурой, обеспечивающей эффективное опорожнение мочевого пузыря после выполнения аугментации.
Как бы то ни было, несмотря на то, что ЧПК простая и легкая в выполнении процедура для увеличения мобильности пациентов, большое количество пациентов с физическими ограничениями отказываются от нее. Это связано со сложностью самостоятельной катетеризации. Чтобы преодолеть эти сложности были предложены различные техники отведения мочи с сохранением континенции (удержания мочи).
Наибольшую популярность получила техника аппендиковезикостомы, также известная как принцип Митрофанова. Показания и детальное описание других типов аугментационной цистопластики и сухого опорожнения выходит за рамки данной главы. Таким образом, в этой главе мы рассмотрим технические детали аугментационной цистопластики с использованием участка подвздошной кишки и выполнение аппендиковезикостомы.
Техника операции
Дети поступают в клинику за 2 дня до операции. Подготовка начинается с очищающей жидкой диеты. Толстый кишечник готовят введением GoLitely. Клизма выполняется накануне операции. Антибиотики гентамицин, ампицилин и метронидазол вводятся парентерально, вместе с анестезией.
58.1 Нижний срединный разрез выполняется от лобка до пупка. Некоторые хирурги рекомендуют нижний разрез по Пфанненштилю, но на наш взгляд, он ограничивает воздействие. В то время как нижний срединный разрез может быть легко расширен и позволяет получить доступ ко всей брюшной полости. Затем рассекаются фасции, обнажают пирамидальные и прямые мышцы. Позадилонное пространство широко раскрывают, чтобы получить доступ к операционному полю вокруг передней и обеих боковых сторон мочевого пузыря. Мочевой проток, находящийся в куполе мочевого пузыря, лигируют и разделяют. Брюшину раскрывают, чтобы иметь доступ к куполу мочевого пузыря и его перитонеальному слою. На мочевом протоке в плоскости расщепления вдоль латерального края мочевого пузыря до мочеточников и верхних мочевых устьев на каждой стороне выполняют фиксирующий шов.
58.3 Подходящий сегмент подвздошной кишки, длиной 15 см, изолируют проксимально относительно илеоцекального клапана. Он должен быть равен длине измеренной максимальной окружности половины мочевого пузыря и иметь хорошо определяющуюся сосудистую ножку, поддерживающую его. Далее выполняется двуслойная илеостомия с использованием сшивателя GIA (аппарат для наложения швов на полых органах брюшной полости) или шов сшивается вручную. Затем в подвздошном сегменте открывается свободный край кишки, чтобы выделить заплату.
58.4 Заплата из подвздошной кишки вставляется в разделенный мочевой пузырь и вшивается по месту. Для того чтобы предотвратить перекрытие краев подвздошной кишки и края мочевого пузыря из-за тенденции стенки мочевого пузыря к сморщиванию, во время процедуры мы удваивали швы, а затем и выполняли 4 шва, оставляя шовный материал. Далее выполняется анастомоз подвздошной кишки к задней стенке мочевого пузыря, сначала с использованием 3/0 рассасывающихся непрерывных швов и закрывая фиксирующими швами.
58.5 Если планировалось выполнение катетеризуемой стомы по принципу Митрофанова, то она делается в это же время. Слепую кишку и аппендикс широко мобилизуют, и аппендикс изолируют вместе с его сосудистой ножкой и небольшой манжетой слепой кишки. Слепую кишку закрывают.
58.6 Аппендикс открывается на его конце. После этого аппендикс имплантируется в верхний треугольник мочевого пузыря в поперечном или косом направлении в подслизистый туннель. Этот туннель должен быть, по меньшей мере длиной 2,5-3,0 см с достаточным отверстием в детрузоре (мышце-сжимателе), чтобы не пережимать его и тем самым не препятствовать его кровоснабжению.
58.7 Когда аппендиковезикостома выполнена, заплату из подвздошной кишки переворачивают и процедура повторяется для того, чтобы закрыть передний анастомоз мочевого пузыря. Анастомоз выполняется таким же образом, как и перед этим на заднем крае мочевого пузыря. Однако на этот раз анастомоз осуществляется вне мочевого пузыря. В конце процедуры устанавливается надлонный катетер, который должен быть достаточно большого размера, чтобы не затруднять выведение слизи подвздошной кишки, которая остается в мочевом пузыре. Катетер выводят через естественные стенки мочевого пузыря, а не через линию шва между мочевым пузырем и заплатой из подвздошной кишки. Дренажное отверстие остается в позадилонном пространстве.
58.8 Основание аппендикса подводится к коже через большое отверстие в брюшной мышце, при этом необходимо избегать перегибов при его прохождении. На этом этапе мочевой пузырь прочно фиксируется к брюшной мышце, чтобы избежать сдавления аппендикса и его ножки. Сторона на поверхности живота при выполнении стомы выбирается исключительно с точки зрения удобства пациента. Расположение выхода стомы в пупке обеспечивает хороший отток и лучший косметический результат; однако этот вариант не подходит для пациентов с экстрофией. У пациентов в инвалидных колясках имеется тенденция со временем к скручиванию позвоночника, что вызывает прогрессирующее сжимание брюшины. У таких пациентов живот становится скрыт из поля зрения пациента. Для них лучшим вариантом является расположение стомы ближе к мечевидному отростку. Кожному концу аппендикса придают лопатовидную форму и трехсторонний 2-3 см кожный лоскут пришивают с использованием рассасывающихся швов, оставив небольшую часть слизистой оболочки видимой, для того, чтобы предотвратить риск несвоевременного стеноза. Если созданный канал короткий, то чтобы удлинить его отделяют треугольный кожный лоскут и оборачивают его вокруг катетера, чтобы создать трубку, которая и пришивается к лопатовидному концу канала. Катетер Фолея размера 10F-12F вставляют через аппендикс и оставляют в мочевом пузыре не менее, чем на 2 недели.
Дренажное отверстие закрывается, когда прекращаются какие-либо выделения. Надлонный катетер фиксируется на 8 дней после операции. В то время когда установлен надлонный катетер, необходимо фиксировать объем остаточной мочи. После удовлетворительного мочеиспускания без остаточной мочи катетер удаляется через 24 ч. У детей с выполненной стомой для периодической катетеризации мы сохраняем постоянный уретральный катетер в течение 48 ч, чтобы обеспечить полное заращение канала стомы до начала периодической катетеризации.
Заключение
Мы выполняли аугментационную цистопластику с использованием заплаты из подвздошной кишки в течение многих лет с незначительным процентом осложнений и имеем удовлетворительные результаты в отношении эластичности и вместимости мочевого пузыря в долгосрочном периоде наблюдений. Ни один из наших пациентов не нуждается во вторичной аугментации по причине повышения сократительной активности тканей мочевого пузыря.
Даже после изоляции от желудочно-кишечного тракта подвздошный сегмент сохраняет свои всасывающие и секреторные функции. Поэтому у пациентов в результате электролитного обмена может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз.
Степень обмена электролитов зависит от количества кишечной поверхности, находящейся в контакте с мочой, и времени, которое моча остается в контакте с кишечной тканью.
Однако пациенты, имеющие до выполнения аугментации нормальную функцию почек, имеют хорошие компенсаторные механизмы, и у них не появляется серьезных проблем с острыми метаболическими изменениями. Те пациенты, у которых развиваются стойкие тяжелые метаболические изменения, должны быть обследованы на предмет неполного опорожнения мочевого пузыря и сохранения остаточной мочи.
P. Puri, M. Höllwarth
Pediatric Surgery, 2006
Отредактировано Изабелла (2016-03-04 19:25:11)
Аугментационная цистопластика
Аугментационная цистопластика – пластическое хирургическое вмешательство, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем перемещения участка кишечника (реже – желудка) и создания «заплаты» в области стенки органа. Аугментационная цистопластика показана при экстрофии мочевого пузыря и малом мочевом пузыре с необратимой потерей резервуарно-эвакуаторной функции вследствие интерстициального цистита, нефротуберкулеза, дивертикулеза, лучевого цистита, нейрогенной дисфункции, рубцовых изменений на фоне травм и образования свищей. Материалом для аугментационной цистопластики обычно служит участок подвздошной кишки. Мочевой пузырь выделяют, рассекают, создают лоскут на сосудистой ножке из стенки выбранного отдела ЖКТ и сшивают его с рассеченными стенками пузыря. Рану ушивают, дренируют. Осуществляют катетеризацию.
Аугментационная цистопластика – пластическое хирургическое вмешательство, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем перемещения участка кишечника (реже – желудка) и создания «заплаты» в области стенки органа. Аугментационная цистопластика показана при экстрофии мочевого пузыря и малом мочевом пузыре с необратимой потерей резервуарно-эвакуаторной функции вследствие интерстициального цистита, нефротуберкулеза, дивертикулеза, лучевого цистита, нейрогенной дисфункции, рубцовых изменений на фоне травм и образования свищей. Материалом для аугментационной цистопластики обычно служит участок подвздошной кишки. Мочевой пузырь выделяют, рассекают, создают лоскут на сосудистой ножке из стенки выбранного отдела ЖКТ и сшивают его с рассеченными стенками пузыря. Рану ушивают, дренируют. Осуществляют катетеризацию.
Аугментационная цистопластика – операция по увеличению объема мочевого пузыря с использованием тканей кишечника (реже – желудка), применяемая в урологии в случаях, когда мочевой пузырь пациента не может выполнять свои основные функции, в частности, накапливать обычный объем мочи из-за врожденного или приобретенного уменьшения емкости. Впервые данное хирургическое вмешательство было проведено в 80-х годах XIX века на животных, а спустя десятилетие – на людях. В качестве показания для аугментационной цистопластики первоначально рассматривалось уменьшение объема мочевого пузыря после туберкулезного цистита, в последующем список показаний был существенно расширен. Недостатком аугментационной цистопластики являлось частое неполное опорожнение восстановленного мочевого пузыря из-за недостаточности детрузора. Широкое распространение данная методика получила в 70-х годах XX века после введения в практику периодической катетеризации, позволившей решить проблему неполного опорожнения сформированного резервуара.
Показания и противопоказания
Аугментационную цистопластику выполняют при необходимости увеличения емкости мочевого пузыря вследствие врожденной или приобретенной потери резервуарно-эвакуаторной функции. Врожденной патологией, обуславливающей недостаток емкости органа и требующей проведения аугментационной цистопластики, является экстрофия мочевого пузыря, приобретенной – малый мочевой пузырь, возникший в результате туберкулезного, лучевого и интерстициального цистита, дивертикулеза, нейрогенных расстройств, фиброза органа на фоне посттравматических изменений или длительно существующих свищей.
Список противопоказаний к аугментационной цистопластике со стороны мочеполовой системы включает поздние стадии хронической почечной недостаточности, неоперабельные опухоли и пиелонефрит в стадии обострения. В список общеклинических противопоказаний к аугментационной цистопластике входит тяжелая сердечно-сосудистая патология, выраженная печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, некорригируемые нарушения свертывающей системы крови, острые инфекции, хронические соматические заболевания в стадии обострения и патология ЖКТ, препятствующая использованию участка желудка или кишечника в качестве трансплантата.
Подготовка к операции
Перечень диагностических методик, используемых для оценки состояния мочеполовых органов перед аугментационной цистопластикой, определяется урологом, может включать в себя общий анализ мочи, посев мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, урофлуометрию, комплексное уродинамическое исследование, цистоскопию и ретроградную цистоуретрографию. В план общеклинического обследования в период подготовки к аугментационной цистопластике входят общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, тесты на опасные инфекции, рентгенография ОГК или флюорография и ЭКГ с расшифровкой.
Аугментационная цистопластика является длительным оперативным вмешательством, выполняемым под общим обезболиванием, поэтому в предоперационном периоде очень важно тщательно оценить наркозные риски. Пациентов направляют на осмотр к терапевту и анестезиологу, при выявлении соматической патологии назначают консультации узких специалистов (кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и др.), при необходимости проводят соответствующую терапию. Для профилактики инфекционных осложнений применяют антибиотики. Поскольку для аугментационной цистопластики используется участок ЖКТ, за 2-3 дня до вмешательства начинают подготовку кишечника. Больному рекомендуют отказаться от твердой пищи, назначают специальные препараты и очистительные клизмы.
Методика проведения
Аугментационную цистопластику выполняют через нижний срединный разрез или разрез по Пфанненштилю. Послойно рассекают и тупо разделяют подлежащие ткани, выделяют переднюю и боковые поверхности, а затем дно мочевого пузыря. После максимального выделения орган вскрывают срединным или круговым разрезом. Осуществляют катетеризацию мочеточников. Измеряют окружность мочевого пузыря трубкой или турундой, чтобы определить размер участка ЖКТ, который будет применяться для аугментационной цистопластики.
Для увеличения объема мочевого пузыря при проведении аугментационной цистопластики обычно используют дистальную часть подвздошной кишки, реже – фрагмент желудка или сигмовидной кишки. Выбранный участок выделяют, сохраняя сосудистую ножку, отсекают, создают анастомоз между оставшимися концами кишки или ушивают желудок. Взятый участок ЖКТ вскрывают по краю, расположенному напротив брыжейки, и в виде заплаты подшивают к мочевому пузырю. Для равномерного распределения тканей в ходе аугментационной цистопластики вначале накладывают редкие швы-держалки сближая края мочевого пузыря и «заплаты» на всем протяжении, а затем ушивают промежутки между ними, деля расстояние пополам, потом еще пополам и т. д. При необходимости аугментационную цистопластику дополняют формированием стомы Митрофанова на передней брюшной стенке, место для создания стомы выбирают индивидуально. Рану ушивают и дренируют, мочевой пузырь катетеризируют. Общая продолжительность аугментационной цистопластики составляет 3-4 часа.
Особенности послеоперационного периода и осложнения
Лечение осуществляют в условиях урологического стационара. Больным, перенесшим аугментационную цистопластику, назначают анальгетики, антибиотики и специальную диету. Проводят перевязки. Вставать разрешают на 5-6 день, швы снимают на 10 сутки. Затем пациентов отпускают на амбулаторное лечение. Продолжительность катетеризации после аугментационной цистопластики определяется индивидуально, может составлять 3 недели и более. В последующем из-за нарушения функции детрузора больным в течение всей жизни необходимо будет надавливать на живот во время мочеиспускания. В ряде случаев из-за наличия остаточной мочи в мочевом пузыре может потребоваться регулярная периодическая катетеризация.
Ранние осложнения аугментационной цистопластики выявляются примерно у 13% пациентов. Наиболее распространенными осложнениями являются инфицирование раны и несостоятельность швов в зоне анастомоза между мочевым пузырем и фрагментом ЖКТ. В отдаленном периоде чаще всего наблюдается метаболический ацидоз, как правило, обусловленный недостаточным опорожнением мочевого пузыря. Второе место по распространенности занимает резервуарно-мочеточниковый рефлюкс. Реже встречается хроническая задержка или недержание мочи, стеноз в зоне резервуарно-пузырного или кишечного анастомоза, гематурия и образование резервуарно-вгалалищных свищей.
Стоимость в Москве
Цены на аугментационную цистопластику в Москве колеблются в зависимости от формы собственности (частная либо государственная) и репутации клиники, квалификации оперирующих хирургов, вида хирургического вмешательства (с использованием фрагмента желудка, тонкой или толстой кишки) и необходимости формирования стомы Митрофанова. Кроме того, на стоимость аугментационной цистопластики в Москве влияет количество диагностических исследований в предоперационном периоде, объем пред- и послеоперационной терапии, продолжительность госпитализации, наличие или отсутствие осложнений.