как определяют вертикальные фузионные резервы и чему они равны

Слабость аккомодации – это состояние, при котором существует трудность в стимулировании аккомодации. И основным здесь является снижение амплитуды аккомодации. Это единственное нарушение, где уже после проксиметрии все становится понятным, отдаляется ближайшая точка ясного зрения.

При слабости – высокий МЕМ, то есть мы видим аккомодационный ответ замедленным. Accommodative leg выше +0,75Д. И трудности на минусовом флиппере.

Относительные тесты пациент тоже «заваливает» на минусах, и монокулярную гибкость и относительную аккомодацию (положительную часть), но это косвенный признак.

Аккомодационная неустойчивость (ее еще могут называть Непродолжительная аккомодация, Аккомодационное утомление) – это состояние, при котором существуют трудность при стимулировании, как и при слабости аккомодации, но без признаков снижения ее амплитуды. Определяется как ранняя стадия аккомодационной недостаточности.

Почему важно ее определять? Раньше мы считали, что если амплитуда аккомодации хорошая, то слабости аккомодации там нет. И возникал вопрос, почему тогда пациент «валит» минусовый флиппер. Сейчас мы понимаем, что есть аккомодационная неустойчивость. И наблюдать ее надо как «слабую» форму нарушения аккомодации и в лечении делать акцент на повышение тонуса аккомодации. Хотя, еще раз оговорюсь, амплитуда у таких пациентов замечательная.

Прямые признаки. Высокий МЕМ, как при слабости аккомодации. Амплитуда аккомодации в норме. «Заваливает» минусовый флиппер монокулярно и бинокулярно. Снижена положительная часть относительной аккомодации, так же как и при слабости.

Негибкость аккомодации. Так перевел Владимир Витальевич Страхов. Это состояние, при котором возникает сложность изменения уровня аккомодационного ответа.

Амплитуда аккомодации нормальная, но пациент не способен использовать ее быстро и в течение длительного времени.

МЕМ в норме. Но пациент «заваливает» как плюсовый, так и минусовый флиппер.

Тест на относительную аккомодацию дает снижение и положительной, и отрицательной части.

Долгое время мы «стопорились» на этом диагнозе. И туда не идет, и сюда не идет. Что здесь лечить? То ли беда с пациентом, то ли врачи – идиоты :-). Только сейчас мы стали определять негибкость аккомодации и подсчитали, что она занимает примерно 30 % всех аккомодационных нарушений. И этот диагноз используется только тогда, когда существует как недостаток стимулирования, так и недостаток расслабления аккомодации при нормальной амплитуде.

Кстати, похожая «ерунда» возникает в начале косоглазия, в начале нарушений бинокулярного зрения.

Итак, смотрим. Два примера, две девочки, с которыми мы познакомились.

Слева Лера, отличница, спортсменка, сдает ЕГЭ.

Справа астеничная Саша, у которой все в роду близорукие, она сидит с гаджетами даже между обследованиями.

У этих девочек примерно одинаковая рефракция.
Амплитуда аккомодации у Леры хорошая – 10 дптр. У Саши сниженная, 6,0 дптр. Но на проксиметрии мы с вами видели, что снизила она ее за счет отдаления ближайшей точки ясного зрения. И сразу все понятно.

Гибкость аккомодации. Лера «валит» плюса, Саша «валит» минуса, причем значимее, у нее труднее читается флиппер на минусе.

МЕМ-ретиноскопия. У Леры – lead – избыточный аккомодационный ответ, у Саши – accommodative leg – недостаточный аккомодационный ответ. Диагноз сразу же нам понятен, да?

Лера: избыточная аккомодация, эксцесс аккомодации, классическое ПИНА.

Чем определяется – компенсированная это фория или некомпенсированная? Естественно, фузионными резервами. Если фория – это «зло», то «добра», т.е. компенсация фузионными резервами, должно быть в два раза больше. «Добра» должно быть в два раза больше, чем «зла».

Если фория – 10 экзо, то компенсирующих положительных вергенционных резервов фузии на конвергенцию должно быть 20.

А у нас сколько? Прямо как по заказу – 20 призм фузия положительная. В принципе, все скомпенсировано. Но на грани.

Так, что еще. Экзофория. Какая? С чем?

Со слабостью конвергенции? С эксцессом дивергенции? Или с basic-экзофорией? Эти три вида нарушений фории дают нам экзофорию.

Как они различаются? Слабость конвергенции: всегда Экзо- вблизи больше чем вдаль. Избыток дивергенции: вдали Экзо- больше чем вблизи. Basic-эзофория: и там, и там одинаково.

В данном случае у Саши можно можно подозревать конвергенционную недостаточность. Она это или нет? Для чего нам это понимать? Для того, чтобы понимать – что первично, фория или аккомодация.

Давайте думать. Конвергенционная недостаточность. Главный кардинальной признак конвергенционной недостаточности – это отдаление ближайшей точки ясного зрения. У Саши вроде бы нормально, но мы могли не заметить этого.

Второй признак: Экзо вблизи больше чем вдали. Вроде бы – да. Есть такое.
Снижение фузионных резервов на конвергенцию. У Саши снижено, но компенсированно. Помним, что норма конвергенция вблизь 30, вдаль 30, дивергенция вдаль 10, вблизь 20. У Саши 20, норма 30. Ни туда, ни сюда.

Чем характеризуется первичная конвергенционная недостаточность? Она всегда тянет за собой эксцесс аккомодации. Помните, я говорила, что бинокулярка рухнула и аккомодация входит в тонус, чтобы держать фузионные резервы. То есть мы всегда будем видеть эксцесс аккомодации, а у Саши слабость аккомодации. Значит это не конвергенционная недостаточность. А что же это?

Ричмон и Крон описывали это состояние и назвали его псевдоконвергенционная недостаточность. Это состояние, когда при слабой аккомодации вторично возникает нарушение конвергенции. И конвергенция вторична по отношению к аккомодации. Пациент плохо пользуется аккомодацией, а если у него еще и было умеренное экзо-, то может нарушиться конвергенция. И раз у Саши конвергенция вторична по отношению к аккомодации, что мы должны вначале лечить?

Конечно, нарушения аккомодации. И как только мы вылечим слабость аккомодации – зрительные оси сами встанут.

Кто-то мне задал вопрос: А если бы конвергенция была не 20, а 10? Не хватило бы фузионного резерва на 10 призм? Что надо было бы лечить? И то, и то. И аккомодацию, и вергенцию. Конечно.

Потому что оптической системе важнее бинокулярное зрение, чем аккомодационная система.

Поэтому в лечении, если не хватает фузионных резервов, мы должны заниматься в том числе и конвергенцией, лечением фории. А как лечить форию? Либо уменьшать «зло», либо увеличивать «добро». Везде своя система: уменьшаем «зло» сферой и призмой, увеличиваем «добро» фузионными резервами.

Дошли до лечения. Лечение должно быть патогенетическим и нормализовывать тонус цилиарной мышцы, повышать ее работоспособность, увеличивать гемодинамическую активность и пр.

И начинаем мы с рациональной оптической коррекции. Сфера-цилиндр-сфера, бинокулярныймонокулярный баланс. Иначе мы не справимся с нарушениями аккомодации.

Существуют оптические методы поддержки аккомодации. Очки для близи, бифокальные, мультифокальные, очки с заявленной поддержкой аккомодации. Мы этим всем хорошо пользуемся, знаем-умеем. Там разная аддидация, +0,5 +0,8. Почему не 2,0?

Потому что нельзя назначить адидацию в зависимости от того какая слабость аккомодации. Ведь поддержка аккомодации нужна только при слабости аккомодации. И тут большие проблемы с большими адидациями. Потому что в первую очередь мы должны решать не по величине слабости аккомодации, а по наличию фории и по состоянию АК/А.

Возьмем ту же Сашу. 10 экзо. Поставим 0,88 адидацию. Дали практически единичку разгрузки аккомодации. Помним, что плюс раскрывает зрительные оси, минус закрывает зрительные оси. Дали +1 вблизи.

Сколько призм мы ей добавили к экзо-? Если у нее соотношение АК/А 1/4 (один к четырем). Четыре призмы.

К нашим скольким? Десяти.

Сколько стало экзо-? Четырнадцать.

А фузионных резервов 20.

Сколько надо фузионных резервов на 14 призм? Помним, что «добра» должно быть вдвое больше чем «зла». Двадцать восемь. И мы тут же завалились в тропию, в экзотропию. При довольно большой цене на линзы – больше 10 тысяч она заплатила и получила расходящееся косоглазие.

Поэтому мы сначала соображаем, что у нас с форией, что у нас с АКА.

Может быть пациент без фории, орто, а АКА индивидуально высокое, 1/8 один к восьми.

Назначаем аддидацию +0,88 вблизи. Сколько мы дали пациенту экзо-? При ортофории, при АКА 1/8? Дали 8 экзо- тут же.

А если захотели дать 2 дптр аккомодации? Он же вблизи ничего не видит… Давайте дадим +2 адидации. Сколько экзо- будет? Восемь + восемь = шестнадцать? Все. Завалились в экзотропию.

Поэтому европейцы, американцы любят маленькие адидации, 0,5, например. Не так сильно плохо будет с форией. Они любят 0,5. А мы любим 2,5. Так?

Где всегда хорошо будет? На эзофории. Там мы двух зайцев сразу убьем: и аккомодацию поддержим, и эзофорию свернем плюсовыми стеклами.

Поэтому не все так просто с очками для поддержки аккомодации. Хорошая штука, денег стоит немерено, современный дизайн, но очень часто она нам приносит проблемы, а не решения.

Неожиданный «бонус» мы получили от дефокусных видов коррекции. Это орто-линзы, это бифокальные линзы… Они показали улучшение состояний аккомодации при их использовании. Хотя для контроля миопии мы создаем слабый миопический дефокус, но почему-то аккомодация стала лучше. Мы даже проводили работу по сравнению разноиндуцированных дефокусов.

Мы сравнивали ортолинзы и очки- перифокалы в динамике прогрессирования миопии и аккомодационного ответа. И там, и там торможение миопии есть, но что касается аккомодации – она улучшалась везде, но амплитуда нарастала на ортолинзах больше, чем на перифокалах и в большей степени за счет отдаления дальнейшей точки ясного зрения на ортолинзах.

Медикаментозное лечение, в отличие от разного вида очков, которым нужен кропотливый подбор, выигрывает по всем параметрам.

Это без осложнений (кроме аллергии, если она присутствует). Поэтому для докторов это выгодный метод.

Мы можем использовать м-холиноблокаторы и адреномиметики.

Холиноблокаторы парализуют аккомодационные мышцы Мюллера и Брюкке, а симпатомиметики стимулируют порцию Иванова.

Одни парализуют, другие стимулируют.

Уже пока проговариваем это, понимаем где нам выгоднее, чтобы не получить осложнение или усугубление состояния пациента.

Лично я не назначаю холинолитики, атропин и прочие. Почему?

Потому что падает качество жизни.

Потому что паралич – это не всегда физиологично для глазной мышцы.

Потому что феномен «отскока» миопии после назначения Атропина 1% очень высокий.

Стоит вопрос о 0,01% атропине. Он вообще работает не на аккомодацию. Он влияет на блокирование дофамина. Как сейчас ученые выясняют, это продолжение дефокусной «истории».

ОК-линзы блокируют прогрессирование близорукости путем улучшения структуры склеры за счет протеаз… И атропин тоже работает в этом контексте. Поэтому назначение 0,01% атропина на 1 месяц – это вообще непонятно зачем, если этим нужно пользоваться долго.

Но у нас в стране это делать нельзя. Нет регистрации препарата, нет разрешения на его курсовое применение. Давайте будем работать в рамках закона.

Адреномиметики. Известны нам давно. Применяем со времен мезатона. Сейчас ирифрин, который используем уже в нескольких формах, консервантный мультидозы и бесконсервантный.

Как влияет ирифрин? Ничего не парализует. Тонизирует симпатическую порцию цилиарной мышцы. Под этим действием тонус в цилиарной мышце перераспределяется, снимается перенапряжение с парасимпатических частей Мюллера и Брюкке, и вся мышца отодвигается немного назад. Она же тоже диафрагма. Помним, да? Цинновы связки натягиваются, хрусталик уплощается, зрение вдаль улучшается, ослабляется рефракция.

Что еще делает ирифрин? Улучшает отток внутриглазной жидкости и улучшает гемодинамику глаза. Нужно нам это? На мой взгляд – приятный бонус.

В конечном итоге, для нас важна тема: ирифрин повышает аккомодационный ответ. С одной стороны, мы помним, что ослабляется рефракция, не много, но есть. При осевой миопии это просто бонус. Нам важно, что работающая порция Иванова, раскачиваясь, влияет на своих мышцантагонистов (Брюкке и Мюллера) и нормализует напряжение и аккомодативную функцию.

В свете того о чем мы говорили, использование ирифрина при нарушениях аккомодации, которые связаны с патологией рефракции, открывает нам большой возрастной период. Здесь и амблиопия, которая возникает рано, и миопическое направление. Вплоть до того периода, когда цилиарная мышца и хрусталик не снизят свою способность к аккомодации.

Комбинации препаратов адреномиметиков и холинолитиков давно применяли, есть разные научные работы питерских ученых, например. И в Смоленске Хавова Л.А. показала значительные улучшения аккомодативных функций при сложных нарушениях при использовании ирифрина (фенилэфрин) и цикломеда (циклопентолат).

На сегодняшний день есть комбинированный препарат Мидримакс (5% фенилэфрин + 0,8% тропикамид), с прошлого года уже имеющий показания, что важно, доктора, и возраст применения с 12 лет.

Нормализация сократительной активности цилиарной мышцы – это замечательно. Но было бы чем. Дигофтон я еще застала в НИИ им.Гельмгольца в 1995 году, сейчас мы можем видеть только его формулу.

Витамины, антиоксиданты – все это есть в нашем арсенале назначений.

Функциональное лечение – это прямо отдельная книга должна быть. Такое разнообразия приборов и аппаратов, что многие доктора их назначают просто по порядковому номеру.

Надо понять, что разные приборы абсолютно по-разному воздействуют на аккомодацию. Есть такие, которые тонизируют аккомодацию, есть те, кто расслабляют аккомодацию, и путать их НЕЛЬЗЯ. Это очень дискредитирует аппаратное лечение. Мы должны правильно идентифицировать нарушение и правильно назначить нужный аппарат. Мне, правда, для этого пришлось стать физиотерапевтом. Чтобы правильно понимать «что с катода, что с анода», что получим… И только тогда идет функциональный результат физиотерапевтического лечения. И это самая сложная тема, сложнее чем медикаментозная терапия, потому что физиотерапия очень разнообразна, очень быстро развивается.

И когда меня просят написать алгоритм, схему что за чем назначать, я спрашивая – какая аккомодация? – Мы не знаем. А что с вергенцией? – Мы не знаем. Я не знаю что в таких случаях писать. Одним словом, я не скажу что назначить из физиотерапии, потому что все очень персонализированно, одни аппараты расслабляют аккомодацию, другие ее стимулируют…

Могу предложить вам вот такую схему подхода в коррекции нарушений аккомодации (Схема Шеймана)

ПИНА. На первом месте медикаментозная терапия и физиотерапия.

Аддидация мало эффективна. Пациент плюсы не берет, потому что у него амплитуда хорошая.
Да?

Слабость аккомодации. Тут проще всего с аддидацией работать.

Негибкость аккомодации – самая скользкая тема. Тут все-таки аккомодационные тренировки первыми должны быть.

И обратите внимание, медикаментозное сопровождение – везде, ирифрин везде, но где-то на первом месте, а при слабости на одном ирифрине не уедешь. Ирифрин – мудрый препарат, он слабость вытягивает, ПИНА – перераспределяет, а при негибкости его одного точно мало. И не надо дискредитировать препарат, говорить что он не работает. Значит Вы, доктор, неверно поставили акценты лечения.

Я благодарю вас за столь пристальное внимание на моей лекции.

Источник

Как определяют вертикальные фузионные резервы и чему они равны

Осмотр пациента с косоглазием должен включать в себя:
• Оценку сенсорных функций (острота зрения, предпочтение фиксации, бинокулярное зрение, фузия, аккомодация и конвергенция).
• Исследование движение глаз.
• Осмотр глаз (осмотр с помощью щелевой лампы, исследование сред и глазного дна).
• Определение рефракции (у детей — циклоплегической). Может потребоваться дополнительное специальное обследование, в том числе на предмет наличия дисморфических признаков и неврологической симптоматики.

I. Исследование сенсорных функций:

а) Острота зрения. Существует множество тестов для определения остроты зрения у еще неговорящих и уже говорящих детей; одни из них более, другие менее эффективны. Они требуют навыков предъявления тестовых объектов и интерпретации теста. Важно точно определять остроту зрения при каждом визите. Следует определять остроту зрения и для дали, и вблизи. Для обеспечения воспроизводимости результатов, методики и формы записи визометрии должны быть стандартизированы, на каждой стадии развития дети должны обследоваться с применением соответствующих методик.

Существует огромное разнообразие тестов для определения остроты зрения, каждый их них имеет свои достоинства. Важно иметь систему тестов, позволяющих получать воспроизводимые результаты в каждой возрастной группе.

б) Методики зрительного предпочтения. Зрительное предпочтение — поведенческий метод оценки остроты зрения, применяющийся при обследовании очень маленьких детей. Принцип метода состоит в том, что ребенку интереснее смотреть на объекты с различимым рисунком, чем на объект, не имеющий видимого рисунка. Разрешение паттерна объекта уменьшается до тех пор, пока ребенок в состоянии сделать выбор. Пороговое разрешение, при котором ребенок не может сделать выбор, позволяет оценить остроту зрения.

При обследовании младенцев и детей в возрасте около двух лет можно пользоваться картами с решетками, например, тестами Keeler или Teller, а для обследования детей в возрасте от двух до трех лет больше подходят «исчезающие» оптотипы, такие как тест Cardiff.

в) Картинки Кау. Успешно используются таблицы для визометрии с картинками Кау, но они имеют тенденцию завышать остроту зрения. Эта методика используется для сравнения остроты зрения каждого глаза; доступна logMAR-версия этого теста.

г) Тесты подбора соответствия на основе logMAR. В возрасте примерно 3,5-4 года большинство детей способно выполнять тесты подбора соответствия на основе logMAR, которые могут предъявляться на карточках или на экране. Эти методики дают точный и воспроизводимый результат.

Если ребенок знает буквы возможно определение остроты зрения с помощью полной методики logMAR с применением таблицы logMAR (например, таблицы Bailey-Lovie). Важно сначала определять остроту зрения худшего глаза, поскольку дети обладают отличной памятью.

P.S. Тесты подбора соответствия, «matching tests» — ребенку в руки дается таблица или карточки, на которых изображены те же объекты, что и на таблице для визометрии. Ребенок должен указать, на какой объект в данный момент показывает исследователь.

д) Фиксационное предпочтение. Фиксационное предпочтение — простой и информативный тест для выявления амблиопии, который можно выполнять и при обследовании младенцев. Тест наиболее точен при косоглазии в десять и больше призменных диоптрий. Фиксационное предпочтение оценивается по централизации, устойчивости и сохранении фиксации (метод CSM — centrality, steadiness, maintenance). При «центральной» фиксации роговичный рефлекс находится в центре зрачка. «Устойчивая» фиксация не сопровождается нистагмом или осцилляторными движениями глаз. «Сохранением» фиксации называется способность продолжать фиксировать объект не ведущим глазом при прекращении окклюзии ведущего глаза.

Сохранение фиксации можно градуировать следующим образом: фиксация сохраняется после одного моргания или плавного следящего движения, или же определять промежуток времени после устранения окклюзии с ведущего глаза, во время которого сохраняется фиксация не ведущим глазом.

При ортофории фиксационное предпочтение можно оценить, искусственно вызвав отклонение глаза с помощью призмы 10- или 12-диоптрий, поместив ее перед глазом основанием вверх или вниз. Призма ставится вертикально, поскольку вертикальная фузия значительно меньше горизонтальной. Если острота зрения одинакова, фиксация должна альтернировать. Если выявлено фиксационное предпочтение, его можно оценивать так же, как и у пациентов с косоглазием.

е) Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис. Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис — одни из самых трудных для понимания функций. Частично это объясняется особенностями терминологии, частично — нашими ограниченными знаниями о том, как два глаза функционируют совместно. Физиологи и офтальмологи пользуются разной терминологией, что также способствует путанице. Хотя физиологи пользуются такими понятиями, как «гороптер» и «зона фузии Panum», офтальмолога они приводят в замешательство, поэтому он решает, что сенсорные аспекты косоглазия слишком сложны, чтобы иметь с ними дело, и оставляет их ортоптисту или теоретику. Это не может не вызывать сожаления, поскольку эти аспекты имеют практическое значение и влияют на лечение больного. Следует прояснить используемые определения.

Далее следует список дефиниций, который упростит исследование сенсорных функций пациентов с косоглазием, и описание, как мы пользуемся этой информацией при ведении больных.

ж) Корреспонденция сетчаток. Для реализации функции бинокулярного зрения воспринимаемые каждым глазом изображения должны совмещаться в затылочной коре. Совмещаются не картинки целиком, а накладываются друг на друга множество мелких фрагментов изображения, наподобие мозаики. Для формирования каждого кусочка мозаики требуется работа обеих, и правой, и левой, сетчаток. Таким образом, каждая зона сетчатки имеет корреспондирующую точку другой сетчатки, которая участвует в формировании в коре той же части мозаики. Нормальная корреспонденция сетчаток требует, чтобы центральные ямки обоих глаз обеспечивали формирование в коре одного и то же участка мозаики.

У пациентов с аномальной корреспонденцией в одном глазу имеется смежная с центральной ямкой зона сетчатки, участвующая в формировании изображения того же участка мозаики, что и центральная ямка сетчатки другого глаза.

з) Моторная и сенсорная фузия:
• Моторная фузия: способность физически двигать глазами таким образом, чтобы направлять их в одну сторону, что позволит корреспондирующим зонам сетчаток каждого глаза поворачиваться в направлении рассматриваемого объекта.
• Сенсорная фузия: получение изображения от каждой корреспондирующей зоны сетчаток и их совмещение в бинокулярных клетках затылочной коры.
Эти две функции неразрывно связаны друг с другом. Сенсорная фузия невозможна, если глаза направлены в разные стороны, а в механизме моторной фузии сенсорная фузия играет роль обратной связи. Сенсорная фузия возможна, когда работают механизмы моторной фузии. При отсутствии сенсорной фузии, у механизмов моторной фузии отсутствует обратная связь, и могут возникать двигательные расстройства, приводящие к нарушению выравнивания глаз.

и) Центральная (бифовеальная) и периферическая фузия. Для получения высококачественного единого изображения, необходимо слияние фовеальных изображений каждого глаза. Только при выполнении этого условия возможен стереопсис (восприятие глубины пространства). Этот механизм называется центральной или бифовеальной фузией. Возможно формирование двумя глазами более грубого единого изображения и при отсутствии качественных фовеальных картинок (например, у пациентов с амблиопичным глазом) и при отсутствии точного выравнивания глаз (например, у пациентов с малыми углами эзотропии). Такое явление называется периферической фузией.

к) Фузионные резервы (амплитуда фузии). Фузионными резервами называется интервал, в пределах которого механизмы моторной фузии способны обеспечивать совместную работу двух глаз. Он измеряется путем приставления к глазам все более сильных призм до появления у пациента двоения (т.е. до превышения амплитуды фузии). Призмы располагаются основанием внутрь, а затем основанием наружу, чтобы измерить фузионные резервы дивергенции и конвергенции. Вертикальные фузионные резервы измеряются путем расположения призмы основанием вверх и основанием вниз.

л) Бинокулярное зрение. Бинокулярное зрение буквально означает зрение двумя глазами, но как офтальмологи мы подразумеваем под этим нечто большее. Мы считаем, что использовать два глаза вместе и получать единое изображение лучше, чем пользоваться одним глазом. Даже если один глаз амблиопичный и не удается зарегистрировать стереопсис (восприятие глубины пространства), комбинированное изображение дух глаз имеет более высокое качество, чем изображение, получаемое одним глазом. Вероятно, термин единое бинокулярное зрение является предпочтительным. Он подчеркивает, что используются оба глаза и формируется одно изображение.

Единое бинокулярное зрение достижимо даже при нарушениях выравнивания глаз (например, при микротропиях); этот факт свидетельствует об определенной гибкости затылочной коры относительно информации, получаемой от корреспондирующих зон сетчатки, что и в таких условиях позволяет реализовывать единое зрение. Центральная (фовеальная) фузия не является обязательным условием для бинокулярного единого зрения. Достаточно фузии периферических зон сетчатки.

м) Стереопсис. Наиболее сложной функцией нашего зрения является стереопсис, обеспечивающий восприятие глубины пространства и представление о трех измерениях. Для реализации стереопсиса необходимо идеальное выравнивание глаз и высокое качество изображения с каждой центральной ямки; для тонкого стереопсиса необходима фовеальная фузия. Грубый стереопсис возможен и при микротропиях.

II. Количественная оценка корреспонденции сетчаток, бинокулярного зрения и фузии:

а) Тесты на корреспонденцию сетчаток. Исследовать корреспонденцию сетчаток у всех пациентов не обязательно. Важная группа пациентов — больные с манифестным косоглазием, но имеющие единое бинокулярное зрение без подавления одного изображения. У таких пациентов развиваются связи центральной ямки фиксирующего глаза и экстрафовеолярной зоны нефиксирующего глаза. Если имеется застарелая аномальная корреспонденция сетчаток, оперативное вмешательство с целью выравнивания глазных яблок приведет к восстановлению первоначального угла косоглазия в послеоперационном периоде или развитию диплопии.

б) Очки Bagolini. Очки Bagolini позволяют выявить аномальную корреспонденцию сетчаток без разделения полей зрения глаз. Этот тест требует хорошего взаимодействия и понимания, его проведение невозможно у маленьких детей. Поскольку линзы имеют исчерченность, точечный источник света воспринимается как прямая линия. Линзы перед каждым глазом повернуты под углом 90° друг к другу, поэтому при обоих открытых глазах точечный источник света (на расстоянии или 33 см или 6 м) воспринимается в виде креста. Тест позволяет получить информацию о супрессии и информативен еще в двух случаях:

1. У пациента, судя по положению роговичного рефлекса, имеется косоглазие, но при cover-тесте не отмечается движения глаза. Если при наличии явной девиации результаты теста с очками Bagolini нормальные, у пациента имеется аномальная корреспонденция сетчаток. Если подобная ситуация точно установлена у пациента со зрелой зрительной системой, хирургическое вмешательство приведет к постоянной диплопии.

2. Пациент с микротропией (синдром монофиксации). У этих пациентов имеются мельчайшие отклонения (которые трудно или невозможно выявить при cover-тесте), связанные с амблиопией и фовеальной скотомой. При проведении теста Bagolini выявляется аномальная корреспонденция сетчаток, пораженный глаз видит разрыв линии Bagolini.

в) Тесты на фузионные резервы. У пациентов с косоглазием, имеющих большие фузионные резервы, после оперативного лечения с большей вероятностью будет достигнуто правильное положение глаз. Исследование фузионных резервов у пациентов с манифестным косоглазием затруднено. Фузионные резервы можно исследовать с помощью синоптофора, но, поскольку это диссоциативный тест, интерпретация результатов может быть затруднена.

г) Четырехточечный тест Worth. В диагностике и лечении косоглазия значение четырехточечного теста Worth невелико. Это высоко диссоциативный тест (поскольку используются красное и зеленое очковые стекла). У пациентов, не способных к фузии в условиях проведения теста, может иметься достаточно хорошая фузия при отсутствии разделения полей зрения. Тест оценивает моторную, а не сенсорную фузию.

Тест состоит из четырех огней — двух зеленых, одного красного и одного белого. На один глаз надевается красное стекло (традиционно на правый), а зеленое — на другой. Тестовые огни предъявляются с соответствующей дистанции (вблизи или издали, в зависимости от типа проводимого теста). В результате возможны три варианта:

1. Фузия: когда видны четыре огня, у пациента имеется способность к фузии. На соответствующем расстоянии свет попадает на центральную ямку, таким образом исследуется центральная фузия. Если тест отрицательный (выявляется диплопия или супрессия), пациента можно переместить ближе к тестовым огням, чтобы свет падал за пределами центральной ямки, и таким образом исследовать периферическую фузию. Если белый огонь кажется зеленым, то доминантным является левый глаз, если белый огонь видится красным или розовым, доминирует правый глаз.

2. Диплопия: если пациент видит пять огней, у пациента имеется диплопия и отсутствует фузия.

3. Супрессия: если видны только три или два огня, у пациента подавляется один или другой глаз. Если пациент видит два огня, а затем три, имеется альтернирующая супрессия.

д) Исследование фузионных резервов (амплитуды). Лучше всего исследовать эти функции в свободном пространстве с помощью призм. Силу призм увеличивают, пока пациент не отметит диплопию. Если призмы располагаются основанием наружу, для восстановления бинокулярности глаза должны конвергировать. Силупризм увеличивают до тех пор, пока пациент способен восстанавливать бинокулярность и не пожалуется на двоение. Затем призмы располагаются основанием внутрь и глаза для поддержания бинокулярности дивергируют. У пациентов с вертикальным косоглазием можно исследовать вертикальные фузионные резервы.

Моторную фузию можно оценивать и у очень маленьких детей, помещая призму 20 диоптрий основанием наружу перед одним глазом; при этом отмечается, способен ли пациент преодолевать действие призмы. Если у ребенка имеется способность к моторной фузии, будет наблюдаться установочное движение.

е) Исследование стереопсиса. У пациента с определяемым стереопсисом должна иметься сенсорная фузия. Если тест на стереопсис положительный, тест на сенсорную фузию не нужен. Оценка стереопсиса должна производиться до разделения полей в других тестах, в том числе четырехточечном тесте Worth или cover-тестах. Маловероятно, чтобы у пациентов с явными манифестными отклонениями глаз удалось выявить стереопсис (хотя пациенты с малыми углами отклонениями и хорошей моторной фузией могут обладать некоторым стереопсисом). Тесты на стереопсис наиболее информативны у пациентов с периодическими девиациями или отклонениями при взгляде вдаль/вблизи. Пациенты, теряющие стереопсис при одном из этих состояний, нуждаются в неотложном лечении для его восстановления.

Чаще всего используются четыре теста на стереопсис:

1. Тест на стереопсис Lang: это простой тест, он не требует надевания очков для разделения полей зрения и может проводиться у очень маленьких детей (даже у годовалых). Диспарантность изображений составляет от 1200 до 200 дуговых секунд и поэтому позволяет оценивать лишь грубый стереопсис. Этот тест очень эффективен при оценке сенсорного статуса детей с глазодвигательными нарушениями и при скрининге.

2. Стереотест Titmus: при проведении этого теста используются поляризующие очки для разделения полей зрения двух глаз, его можно выполнять у детей в возрасте около двух-трех лет. Тест включает в себя три отдельных исследования (муха, круги и животные), что позволяет оценить остроту стереопсиса до 40 угловых секунд.

3. Стереотест TNO: в этом тесте для разделения полей зрения используются очки с красным и зеленым фильтром.

4. Стереотесты Frisby: эти тесты не требует каких-либо очков, что является их преимуществом. Тест проводится без разделения полей зрения. Эти тесты оценивают стереопсис вблизи. Некоторые пациенты обладают стереопсисом вдаль, но у них отсутствует стереопсис вблизи. Существуют тесты на стереопсис вдали (стереотест Frisby для дали), который информативен при обследовании детей с эзотропией избыточной конвергенции с контролируемой девиацией при взгляде вдаль, но с эзотропией при взгляде вблизь.

ж) Аккомодация и конвергенция. Аккомодация и конвергенция должны оцениваться в обязательном порядке, когда это возможно, с использованием объекта для аккомодации вблизи. Отношение аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А, accommodative convergence/accommodation — АС/А) следует определять у пациентов с диспарантностью (различием углов косоглазия?) вдали/вблизи. Однако измерения отношения АК/А у детей младше 5-6 лет затруднено, поскольку требует взаимодействия врача и пациента.

III. Исследование двигательных функций:

а) Угол первичного отклонения. Углом первичного отклонения называется угол косоглазия, измеряемый в первичной позиции взора в условиях полной коррекции аномалий рефракции. Фиксация удаленного (6 м) объекта осуществляется ведущим глазом при стандартном комнатном освещении.

б) Cover-тесты с призмами в девяти позициях взора. Полное обследование моторики глаза включает в себя cover-тесты с призмами в девяти позициях взора. Однако выполнять все эти тесты у всех пациентов нет необходимости (и это не всегда возможно). Исследование девяти позиций взора наиболее важно при обследовании пациентов с вертикальными девиациями и требует некоторого взаимодействия врача и пациента. У детей с горизонтальными отклонениями важно выполнить cover-тесты с призмами в первичной позиции, но также при взгляде вверх и вниз (для исключения «А-» и «V-» паттернов) и при взгляде в стороны, чтобы убедиться в равенстве первичного и вторичного углов отклонения (особенно у пациентов с экзотропией).

Девиации в девяти позициях взора выявляются при помощи cover-тестов с призмами. Применяются отдельные призмы, а не призменная линейка. Хотя при проведении cover-тестов с призмами могут возникать ошибки, знание тонкостей позволяет избежать ложных результатов и превращает этот тест в точный диагностический метод. Пациент фиксирует взгляд на далеко расположенном объекте и голова поворачивается таким образом, чтобы глаза занимали крайние положения взора. Для обеспечения воспроизводимости исследования важно, чтобы при проведении cover-теста с призмами глаза находились в крайних отведениях взора. Если нос перекрывает поле зрения одного глаза, можно повернуть голову, но ровно настолько, чтобы лишь восстановить фиксацию.

Призмы приставляются к паретичному глазу. При использовании отдельных призм можно нейтрализовать и вертикальные, и горизонтальные элементы, удерживая соответствующую призму перед паретичным глазом. Составлять вместе горизонтальные призмы неправильно, при больших девиациях может потребоваться устанавливать призмы перед каждым глазом.

После выполнения cover-тестов с призмами в девяти позициях взора для дали, определяется девиация вблизи в первичной позиции, обычно для этого используется объект для исследования аккомодации.

Дукции — это движения каждого глаза в направлении каждой глазодвигательной мышцы при окклюзии парного глаза. Если при исследовании верзий выявлена гипофункция, парный глаз прикрывается и сравниваются дукции и верзии для дифференцировки механических и неврологических причин косоглазия. При механической рестрикции будет наблюдаться одинаковое ограничение дукций и верзий. При параличе нерва, напротив, объем экскурсий глаза в направлении ограничения движений будет больше при прикрывании парного глаза (объем дукций превышает амплитуду верзий).

Четыре степени гиперфункции нижней косой мышцы.

и) Наклон головы. У пациентов с вертикальными девиациями отклонения в первичной позиции с наклоном головы вправо и влево должны оцениваться с помощью отдельных призм (тест наклона головы Bielschowsky).

IV. Оценка торзии. Торзию можно измерить с помощью синоптофора и приблизительно — с помощью таблиц Hess. Оба метода являются диссоциативными и требуют специальных инструментов. Синоптофор позволяет оценивать торзию в различных позициях взора. Существует простой клинический метод измерения торзии с помощью пробной оправы с цилиндрами Maddox или с полосчатыми линзами Bagolini. Торзия оценивается в первичной позиции взора и при взгляде вниз. Оба метода можно применять уже в пятилетием возрасте.

а) Цилиндры Maddox. Два цилиндра Maddox вертикально устанавливаются в пробную оправу. Пациент с торзионной диплопией видит две красные линии, одну горизонтальную и одну наклонную. Медленно поворачивая один, а затем другой цилиндр Maddox, можно установить, каким глазом пациент видит горизонтальную линию, а с какой стороны имеется торзия. Поворачивая цилиндр Maddox в пробной оправе до тех пор, пока пациент не увидит две параллельные линии, можно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы. При сочетании вертикальной и торзионной девиации (что часто встречается при параличах четвертого нерва) пациент видит две линии, одну над другой, и с легкостью делает так, чтобы они стали параллельны.

При отсутствии вертикальной девиации пациент часто затрудняется сказать, параллельны ли линии или нет, поскольку они сливаются одна с другой. В пробную оправу можно вставить вертикальную призму и таким образом разделить изображения, что позволит пациенту увидеть две линии. Для оценки торзионной диплопии при взгляде вниз пациент запрокидывает голову назад, а пробная оправа спускается вниз на нос пациента.

б) Линзы Bagolini. Для оценки торзии линзы Bagolini в пробной оправе применяются так же, как и цилиндры Maddox. Пациент видит две линии, которые также можно ориентировать параллельно. Преимуществом линз Bagolini является то, что тест не сопровождается разделением полей, это позволяет оценить цикловертикальную фузию.

в) Информацию о торзии в различных позициях взора можно получить, оценив положение центральной ямки относительно диска зрительного нерва с помощью непрямой офтальмоскопии или фотографий сетчатки.

V. Тесты форсированной дукции и оценка мышечного усилия (forced generation tests). Тесты форсированной дукции позволяют получить важную информацию о рестриктивном косоглазии. У маленьких детей тест форсированной дукции выполняется под общей анестезией и обязательно должен выполняться в начале каждого оперативного вмешательства по поводу косоглазия. Выполнение тестов форсированной дукции у детей постарше, взаимодействующих с врачом, возможно в клинике под местной анестезией.

Оценка мышечного усилия — важная часть обследования пациента с парезами нервов (в том числе с синдромом Duane). Она выполняется только при взаимодействии с пациентом. Этот тест позволяет определить, в какой степени девиация обусловлена парезом нерва, а в какой степени она является результатом рестриктивных изменений мышцы-антагониста. У пациента с парезом наружной прямой мышцы глаз удерживается у лимба с височной стороны зубчатым пинцетом и смещается в сторону приведения. Затем пациента просят отвести глаз, оценивается усилие (со стороны наружной прямой мышцы).

VI. Аномальные положения головы. Аномальное положение головы может наблюдаться в одном из трех измерений: повороты лица (вправо или влево), запрокидывание назад или наклон вперед и наклон головы вправо или влево. При помощи гониометра можно количественно оценить аномальное положение головы.

VII. Офтальмологическое обследование пациентов с косоглазием. Невозможно переоценить значение детального офтальмологического обследования пациентов с косоглазием и амблиопией. Существует несколько состояний, проявляющихся косоглазием или ухудшением зрения и требующих неотложного или срочного лечения, которые у пациентов с амблиопией могут оставаться недиагностированными. При отсутствии тщательного офтальмологического смотра могут быть пропущены такие состояния, как внутричерепная гипертензия, ретинобластома и врожденная катаракта. Оценка положения и подвижности век может дать ценную для диагностики косоглазия информацию.

Изменения глазной щели при синдроме Duane, аберрантная иннервация при врожденных параличах третьего нерва и паралич седьмого нерва при синдроме Мебиуса — примеры ситуаций, в которых изменения век способствуют диагностике.

Оптимальным методом исследования переднего сегмента является осмотр на обычной или портативной щелевой лампе. Для исключения афферентного зрачкового дефекта до закапывания мидриатиков выполняется тщательное исследование зрачков. При определении рефракции можно выявить помутнение оптических сред или лейкокорию. Непрямая офтальмоскопия — важная часть обследования пациентов с косоглазием, в ходе которой можно получить подробную информацию о помутнении оптических сред, также детальное исследование сетчатки и зрительного нерва позволят диагностировать другие причины нарушений зрения, например, аномалии зрительного нерва, дистрофии фоторецепторов и макулярную патологию.

Для исключения таких состояний, как гипоплазия зрительного нерва, которую легко упустить при непрямой офтальмоскопии, должно выполняться исследование глазного дна под большим увеличением (прямым офтальмоскопом или биомикроскопия с помощью щелевой лампы).

При необъяснимом ухудшении зрения может потребоваться проведение специальных исследований, например, регистрации зрительных вызванных потенциалов или электроретинографии; при некоторых заболеваниях показано лучевое исследование нервной системы и глазницы. В исследовании зрительного нерва и строения сетчатки все больше возрастает значение оптической когерентной томографии (ОКТ).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник