Базальный децидуит что это такое простыми словами

Исследование плода и плаценты при врожденных пороках развития, несовместимых с жизнью

Целью исследования было выявить структуру врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, приведших к индуцированному прерыванию беременности по медицинским показаниям, структурные изменения в последе при наличии пороков развития. Проведено ран

The aim of the study was to reveal the structure of fatal congenital malformations of the fetus, leading to the induced interruption of pregnancy due to medical indications, structural changes in the afterbirth in the presence of malformations. The randomized comparative study was conducted in 2 stages (retrospective and prospective).

Врожденные пороки развития (ВПР) плода считают важнейшей медицинской и социальной проблемой, поскольку они занимают ведущее место в структуре причин перинатальной, неонатальной и младенческой заболеваемости, смертности и инвалидности [1]. Также актуальной является проблема прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям со стороны плода, так как на ее долю приходится около 20% от общего числа абортов, а количество осложнений возрастает в 3–4 раза при прерывании беременности во втором триместре по сравнению с первым [2]. Согласно данным ВОЗ, ВПР отмечают у 4–6% детей. В России ежегодно более 50 000 детей рождаются с ВПР, число пациентов с ВПР превышает 1,5 млн человек. При наличии у плода ВПР, несовместимых с жизнью, или сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ВПР, приводящих к стойкой потере функций вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям [3]. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПР, несовместимых с жизнью, или иных сочетанных пороков беременность ведется в соответствии с разделом I настоящего порядка. Высокие затраты на лечение, уход и реабилитацию детей с ВПР обусловливают необходимость разработки и совершенствования не только методов контроля, диагностики и профилактики ВПР у детей, но и изучения патоморфологии плода и последа [4].

В последние десятилетия интенсивно изучаются многочисленные антенатальные факторы, приводящие к повреждению нервной системы плода — внутриутробные инфекции, генетические дефекты, проблемы резус-конфликта, воздействие на плод лекарственных веществ и целый ряд других факторов. Нередко причинами врожденных пороков развития плода и последа являются инфекционные причины: инфекционные фетопатии формируются с 16-й недели, когда происходит генерализация инфекции у плода, вследствие чего могут возникать такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии) [5].

Большое количество работ посвящено методам прерывания беременности в позднем сроке по медицинским показаниям со стороны плода — врожденным порокам развития плода, реабилитации женщин после элиминации плода [6–11]. В то же время недостаточно описаны результаты патологоанатомического исследования плода и плаценты при врожденных пороках, несовместимых с жизнью. Наше исследование посвящено прерыванию беременности во втором триместре по медицинским показаниям со стороны плода. Данная публикация посвящена вопросам патологоанатомического исследования плода и последа.

Целью данного исследования было выявить структуру врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, приведших к прерыванию беременности по медицинским показаниям, их сочетания со структурными изменениями в последе.

Материалы и методы исследования

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск (№ 63 от 09.10.2014 г.) и выполнено на базе БУЗОО ГКПЦ, Омск. Прерывание беременности во II триместре по медицинским показаниям проводилось согласно Распоряжению Министерства здравоохранения Омской области № 308-р от 17.09.2013 г. в указанном учреждении, где был создан центр по прерыванию беременности второго триместра и женщине выдавалось заключение перинатального консилиума специалистами (акушер-гинеколог, перинатолог, неонатолог и др.). Гистологическое исследование элиминированных плодов и плацент проведено согласно рекомендациям А. П. Милованова и осуществлялось в патологоанатомическом отделении БУЗОО ОДКБ, Омск.

Основным показанием к прерыванию беременности на всех этапах являлись ВПР плода, несовместимые с жизнью. При наличии у плода ВПР, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ВПР, приводящих к стойкой потере функций вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, предоставлялась информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Искусственное прерывание беременности проводилось при наличии информированного добровольного согласия женщины.

На первом ретроспективном этапе (до внедрения в практику регламентирующих документов [3, 12]) проведен анализ гистологического исследования плацент после прерывания беременности у 150 женщин, которые в зависимости от метода прерывания были разделены на две группы: группу А составили 75 женщин, которым проведено прерывание беременности в поздние сроки методом трансвагинального трансцервикального амниоцентеза: амниоинфузия 10% раствором хлорида натрия. Группу Б составили 75 женщин, которым с целью прерывания беременности в поздние сроки для возбуждения и стимуляции родовой деятельности использовали гель динопростон для эндоцервикального введения. Более подробно методы прерывания беременности, их эффективность и исходы описаны в наших предыдущих публикациях [13–15]. Критериями включения пациенток в группы А и Б были следующие: срок беременности 18–21 неделя 6 дней, возможность родоразрешения через естественные родовые пути и отсутствие противопоказаний к применению гипертонического раствора хлорида натрия (10% NaCl) и простагландинов. Пациентки обеих групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, паритету. Все пациентки были консультированы в медико-генетическом отделе.

На втором этапе под проспективным наблюдением было 195 беременных, разделенных на две группы. Основную группу составили 98 женщин, которым проведено прерывание беременности в поздние сроки следующим комбинированным методом: мифепристон перорально и введение ламинарий в цервикальный канал. В группу сравнения были включены 97 женщин, прерывание беременности которым проводилось по схеме ВОЗ. Критерии включения в группы: пациентки, которым дано заключение консилиума врачей для прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны плода в сроки гестации 18–21 неделя согласно приказам МЗСР РФ № 736 от 03 декабря 2007 г. [16] и № 572н от 01.11.2012 [3].

На проспективном этапе исследования материалом для изучения послужили результаты патоморфологического исследования плодов (аутопсийного материала) и последов (макроскопическое и микроскопическое). В работе использованы антропометрические, органометрические, гистологические методы. С целью уточнения гестационного возраста плода и дополнительных скрытых аномалий развития в соответствии с имеющимися стандартами использовали антропометрические и органометрические исследования [17–20]. Гистологические исследования органов плода, плодных оболочек, пуповины и плаценты проводили на парафиновых срезах, изготовленных по общепринятой методике и окрашенных гематоксилином и эозином, а также избирательно пикрофуксином по методу Ван Гизона. Для гистологического исследования предварительно материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, после промывки и стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3–5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Элементы соединительной ткани определяли пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Методы гистологического исследования выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии. Обследование элиминированных плодов включало тщательную визуальную оценку имеющихся стигм эмбриогенеза, врожденных пороков. Для гистологического исследования отбирали фрагменты органов с целью изучения их гистоархитектоники [17].

Использовался способ статистической обработки результатов по критерию t таблиц Стьюдента, позволяющий вычислить степень достоверности различий при небольшом числе наблюдений. Перед каждым вычислением достоверности различий между количественными признаками, а также для выбора критерия корреляции оценивали нормальность их распределения по критерию Колмогорова–Смирнова. В случае ненормального распределения количественных признаков или неравенстве дисперсий применялся U-критерий Манна–Уитни. Для факторов, имеющих биноминальное распределение, дополнительно были рассчитаны 95% доверительные интервалы.

Результаты исследования

Пациентки всех групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, паритету. Эффективность прерывания беременности в поздние сроки методом амниоцентеза составила 93,3%, при применении простагландинов — 92%, на проспективном этапе не имела достоверных различий и составила 99,0% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения.

В структуре выявленных ВПР плода на первом месте в основной группе были врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (34 наблюдения — 34,7%), на втором — пороки центральной нервной системы (ЦНС) (29 наблюдений — 29,6%), на третьем — множественные пороки развития (13–13,3%), на четвертом — пороки мочевыводящей системы (9–9,2%) (табл. 1). В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата (7–7,1%) и другие (6–6,1%): кожи и мышц, желудочно-кишечного тракта, легких, шеи и лица, прочие. В группе сравнения на первом месте также были врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (32 наблюдения — 33,0%), на втором — пороки ЦНС (30 наблюдений — 30,9%), на третьем — множественные пороки развития (15–15,5%), на четвертом — пороки мочевыводящей системы (10–10,3%). В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата (8–8,2%) и другие (2–2,1%): кожи и мышц, желудочно-кишечного тракта, легких, шеи и лица, прочие.

Среди пороков сердечно-сосудистой системы в обеих группах чаще наблюдались транспозиция магистральных сосудов, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, общий артериовенозный канал, тетрада Фалло, сочетанные пороки сердца, аномалии Эбштейна, гипоплазия левого отдела, прочие врожденные пороки сердечно-сосудистой системы.

В структуре пороков ЦНС чаще наблюдалась гидроцефалия, анэнцефалия, синдром Арнольда–Киари и Денди–Уокера, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, акрания, spina bifida (спинномозговая грыжа). Гидроцефалия — заболевание, характеризующееся избыточным накоплением цереброспинальной жидкости в желудочках и подоболочечных пространствах головного мозга, сопровождающееся их расширением и атрофией мозгового вещества.

В ходе ретроспективной оценки исследования последов в группе А в подавляющем большинстве наблюдений (78,7%) определялись серозно-гнойный и гнойно-некротический децидуит и лишь в небольшом проценте случаев (21,3%) наблюдался серозный децидуит. Также в этой группе отмечалось наличие дисциркуляторных нарушений (выраженный отек стромы ворсин, тромбоз межворсинчатого пространства, ретроплацентарные гематомы). В группе Б серозный париетальный децидуит определялся в большинстве случаев (54,7%), воспалительные изменения не определялись в 38,7% наблюдений, серозно-гнойный париетальный децидуит обнаружен в 6,6% случаев.

На ретроспективном этапе при исследовании последа в большей степени были обнаружены патологическое строение и пороки развития пуповины, чем в плаценте. Так, на первом месте среди признаков патологического строения пуповины была тощая пуповина: 19 наблюдений в основной группе (19,4%) и 21 (21,6%) в группе сравнения (табл. 2). На втором месте определялись ложные узлы пуповины: 16 (16,3%) и 17 (17,5%) соответственно исследуемым группам, на третьем месте — истинные узлы пуповины: 14 (14,2%) и 15 (15,5%). Нередко в структуре патологических вариантов строения пуповины было оболочечное прикрепление пуповины: 12 (12,2%) и 9 (9,3%) соответственно. Реже были выявлены гипо- и гиперизвитая пуповина: 8 (8,2%) и 7 (7,2%) соответственно исследуемым группам; единственная артерия пуповины: 6 (6,1%) и 4 (4,1%); гематома пуповины: 1 (1,0%) в основной группе и 2 (2,1%) в группе сравнения. Всего при исследовании нарушения строения пуповины были выявлены в 76 случаях основной группы и в 75 — группы сравнения, в целом в исследовании — в 77,4% наблюдениях.

При гистологическом исследовании плаценты отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения (23 наблюдения — 23,5% в основной группе и 29–30,0% в группе сравнения). Серозный париетальный децидуит определялся в 17,3% наблюдений основной группы и 16,5% группы сравнения. Такие скудные изменения в плаценте, выявленные при исследовании, свидетельствуют о том, что ВПР плода, несовместимые с жизнью, чаще сочетаются с патологией строения пуповины, чем с нарушениями строения и пороками развития плаценты. Также относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения указывают на то, что прерывание беременности проводилось современным медикаментозным способом, который имитирует спонтанную сократительную деятельность матки и не вызывает грубых изменений в плаценте.

Таким образом, в структуре выявленных ВПР плода, несовместимых с жизнью, в исследуемых группах на первом месте были врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, на втором — пороки ЦНС, на третьем — множественные пороки развития, на четвертом — пороки мочевыводящей системы. В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата и другие: желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, шеи и лица, прочие.

При гистологическом исследовании плаценты ретроспективного этапа (до внедрения в акушерскую практику современных методов производства позднего индуцированного аборта) при проведении амниоинфузии гипертоническим раствором в подавляющем большинстве определялись серозно-гнойный и гнойно-некротический мембранит, при применении динопростона чаще наблюдался серозный париетальный децидуит. После внедрения в работу акушерско-гинекологической службы регламентирующего Приказа 572н при гистологическом исследовании плаценты у пациенток второго этапа обеих групп отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения.

При исследовании последа чаще встречались пороки развития пуповины, чем плаценты. На первом месте среди признаков патологического строения пуповины была тощая пуповина, на втором месте — ложные узлы пуповины, на третьем — истинные узлы. Реже определялось оболочечное прикрепление пуповины. Значительно реже были выявлены гипо- и гиперизвитая пуповина, единственная пупочная артерия; гематома пуповины. При гистологическом исследовании плаценты отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения. Скудные изменения в плаценте (в сравнении с изменениями в пуповине), выявленные при исследовании, свидетельствуют о том, что врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью, чаще сочетаются с патологией строения пуповины, чем с плацентарными пороками. Также относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения указывают на то, что прерывание беременности проводилось современным медикаментозным способом, который имитирует спонтанную сократительную деятельность матки и не вызывает грубых изменений в плаценте.

Литература

* ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** БУЗОО ОДКБ, Омск

Источник

Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода

Опубликовано в журнале:
Российский Вестник Акушера Гинеколога »» том 4, №5б 2005

Е.И. БОРОВКОВА
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. — член-корр. РАМН проф. И.С. Сидорова) ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова

Interactions of infecting agents with pregnant host as a risk factor of intrauterine fetal infection

Большая часть заболеваний беременных, приводя­щих к внутриутробному инфицированию плода, про­текает в субклинической форме, что значительно за­трудняет диагностику данной патологии в антенаталь­ном периоде. Опубликованная статистика свидетель­ствует, что от 27 до 36% детей, рожденных живыми, в числе которых более 2 /₃ недоношенных, внутриутроб­но инфицированы. В структуре смертности новорож­денных инфекционная патология является определяю­щей причиной, обусловливая от 11 до 45%, мертворо-ждаемость достигает 16%.

В результате инфекционной патологии половых путей у беременных в 13 раз увеличивается частота самопроизвольных выкидышей, в 6 раз — преждевре­менных родов, в 3 раза — хориоамнионита, в 4—5 раз — эндометрита. При этом проведение специфической терапии, направленной на элиминацию возбудителя из организма, зачастую оказывается неэффективным или дающим временный эффект, приводя к рецидиву заболевания в 30—50% случаев.

Особенности клинического течения внутриутроб­ной инфекции плода объясняют трудности постанов­ки диагноза в антенатальном периоде и определения прогноза для новорожденного. Внутриутробное инфи­цирование как проблема обусловливается полиэтио-логичностью патологии; трудностью антенатальной диагностики; многофакторным (специфическим и неспецифическим) воздействием инфекционного агента на плод, отсутствием четких корреляций меж­ду тяжестью инфекционно-воспалительного заболе­вания матери и степенью поражения плода; неодно­значным подходом к проведению лечебно-профилак­тических мероприятий у беременных и новорожден­ных. В развитии инфекционного заболевания у плода, в тяжести поражения, локализации патологического процесса, темпах реализации и проявления возник­шей патологии имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения микроорганизмов от матери к плоду, тропизм возбудителя к органам и тканям плода, защитные резервы матери и способ­ность плода к иммунному ответу.

Поскольку спектр возбудителей, способных при­вести к внутриутробному инфицированию плода, весь­ма широк, была выделена группа инфекций, распро­страненных в популяции и имеющих сходные клини­ческие проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем и органов. Эта группа была объединена и обозначена аббревиатурой «TORCH», где Т — toxoplasmosis (токсоплазмоз), О — other (другие инфекции, среди которых абсолют­ные — сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А, В, гонорея, листериоз; вероятные — корь, паро­тит и гипотетические — грипп А, папилломавирусная инфекция), R — rubeola (краснуха), С — cytomegalia (ЦМВ), Н — herpes (герпесвирусная инфекция).

Общепринято различать четыре пути внутриутроб­ного инфицирования, получивших определения вос­ходящего, гематогенного, нисходящего и контактного (часто разделяемого на интранатальный и трансму-ральный). В 89% случаях инфекция реализуется пу­тем восходящего распространения наружной уроге-нитальной инфекции (бактериальной и вирусной), что может произойти при любых видах инициирующих агентов. Показана зависимость этого процесса от со­стояния местного иммунитета и анатомо-физиологи-ческих свойств шейки матки. Предрасполагающими факторами развития внутриутробного инфицирова­ния восходящим путем при наличии наружной уро-генитальной инфекции являются срок беременности (гравидарная стадия), изменение барьерных свойств плодовых оболочек, нарушение анатомо-физиологи-ческих свойств шейки матки, частичный разрыв плод­ных оболочек, длительный безводный промежуток, проведение инструментальных методов диагностики. Гематогенный путь инфицирования характерен в ос­новном для вирусных заболеваний, а также нередко отмечается при латентном носительстве токсоплазм. Нисходящий путь возможен у женщин с очагами хро­нического воспаления в яичниках и маточных трубах. Контактное инфицирование плода нередко развива­ется в ходе родов при непосредственном контакте с инфицированными тканями родового канала или трансдецидуально, при имеющейся инфекционной патологии матки.

Существование единой биологической системы «мать—плацента—плод» служит основанием для вы­деления в патогенезе внутриутробного инфицирова­ния «материнской», «последовой» и «плодной» ста­дий развития. Стадийность определяется не только этапами распространения патологического процесса из урогенитальной системы матери к тканям плода, но и очередностью включения в процесс защитно-приспособительных систем. «Материнская» стадия отражает начальный этап инфекционной агрессии, формально ограниченной пределами наружных отде­лов урогенитальной системы беременной женщины. Характерной особенностью «материнской» стадии является нередко латентное течение урогенитальных инфекций, которое в определенной мере зависит от эффективности местных иммуноклеточных реакций в репродуктивной системе беременных, в первую оче­редь в шейке матки.

Выделены возможные факторы риска развития внутриутробного инфицирования:

1. Обострение хронической инфекции, имеющейся у беременной (хронические заболевания органов ды­ хания, пищеварения, кариес, тонзиллит). Урогениталь- ные инфекции (пиелонефрит, бактериурия, кольпит, эндоцервицит, ИППП). Дисбактериоз кишечника и бактериальный вагиноз.

2. Осложнения беременности: анемия, гестоз, ист- мико-цервикальная недостаточность, обострение хро­ нических заболеваний и ОРВИ, перенесенные во вто­ рой половине беременности.

3. ОРВИ в родах, дородовое излитие околоплодных вод, патология родовой деятельности, применение аку­ шерских пособий.

Установлено, что у беременных из группы риска бактериальный вагиноз в I триместре выявляется в 90%, во II триместре — в 64,1%, в III триместре — в 48,6%.

«Последовая» стадия служит продолжением про­грессирующего воспалительного процесса в мочепо­ловой системе беременной или возникает при общих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся ви-русемией или бактериемией. Послед обладает высо­кой антибактериальной устойчивостью в связи с на­коплением в амниотической жидкости и плодных оболочках лизоцима, трансферрина, р-лизина, опсони-нов, пероксидазы, IgG и наличием клеточных защит­ных факторов, таких как лейкоциты и макрофаги. При восходящем инфицировании значение имеет состоя­ние фильтрационных свойств плодных оболочек, а также те лейкотропные вещества, которые по мере размножения бактерий накапливаются в околоплод­ной жидкости и выступают в качестве первичных медиаторов воспалительной реакции. Эпителий амнио­на способен адсорбировать на своей поверхности бак­терии, в том числе хламидии. В тканях амниотической оболочки находятся подвижные клетки Кащенко— Гофбауэра, обладающие функциями макрофагов. Эти клетки появляются впервые в конце 4-й недели гес-тации и к 9—10-й неделе приобретают выраженную макрофагальную активность. Антимикробная актив­ность околоплодных вод в отношении многих видов условно-патогенных микроорганизмов выражена сла­бо и может задерживать их рост в течение нескольких часов (от 3 до 12ч), но не подавлять. Плодовые обо­лочки, особенно при максимальном их растяжении в конце беременности, проницаемы для многих услов­но-патогенных микроорганизмов, поэтому заражение плода может происходить и при целом плодном пу­зыре. Возбудитель беспрепятственно проникает в око­лоплодные воды, где происходит его интенсивное раз­множение и накопление. Ответная реакция на инфи­цирование околоплодных вод отсрочена по времени и возникает со стороны материнского организма по­сле накопления в околоплодных водах определенно­го количества микробных токсинов и метаболитов.

«Плодная» стадия означает распространение ин­фекционного агента на органы плода, что свидетельствует о несостоятельности не только маточно-пла-центарного, но и плацентарно-плодового антимикроб­ного барьера. Неполнота воспалительной реакции в раннем онтогенезе определяется несовершенством функциональной системы «мать—плацента—зародыш (эмбрион, плод)».

Важнейшим фактором развития внутриутробного инфицирования является период беременности, в ко­тором происходит инфицирование беременной жен­щины. Так, в I триместре беременности риск инфици­рования составляет 15%, во II триместре — 45%, а в III — 70%. Тяжесть заболевания у новорожденного имеет обратную зависимость. Выделены эмбриональный, фетальный и антенатальный этапы развития беремен­ности. В эмбриональный этап беременности (I три­местр) возникновение любого инфекционного про­цесса в организме матери является серьезной угрозой. В связи с незавершенным формированием маточно-плацентарного барьера эта угроза может реализовать­ся путем восходящего или гематогенного инфициро­вания плодного пузыря, что ведет к тяжелым воспа­лительным осложнениям и раннему выкидышу, или лежит в основе дальнейшей патологии беременности, обусловленной различными эмбриопатиями и поро­ками развития плода. При этом в первом случае в ка­честве этиологического фактора обычно выступает различная бактериальная инфекция, а во втором — вирусные агенты. Существование в ранние сроки бе­ременности в формирующейся плаценте выраженно­го слоя цитотрофобласта препятствует проникнове­нию к плоду некоторых возбудителей, в частности спирохет.

В III триместре беременности сохраняется высо­кая опасность трансплацентарного распространения многих бактериальных и особенно вирусных агентов, что обусловлено инволюционными изменениями и повышением проницаемости фетоплацентарного барь­ера. Отмеченная опасность многократно возрастает, если инфекционная патология плаценты берет нача­ло в более ранние сроки беременности.

Таким образом, своевременное выявление и на­правленное лечение инфекционной патологии поло­вых путей, может служить одним из путей снижения частоты неблагоприятных перинатальных исходов в результате внутриутробной инфекции.

Нами было проведено оригинальное исследование, позволившее выявить прогностические критерии уг­розы выкидыша инфекционной природы в I триме­стре беременности, которые по данным клинико-мик-робиологического исследования могли бы быть определены как прогностические, необходимые и дос­таточные. Для подтверждения влияния факторов рис­ка на течение и исход беременности наша работа выполнялась в 3 этапа. На 1-м этапе мы проанализи­ровали все случаи рождения детей с признаками внут­риутробной инфекции. При этом из выборки были исключены пациентки, перенесшие во время беремен­ности острые или обострение хронических инфекций урогенитальной и экстрагенитальной локализации, а также имеющие патологическое течение родов. В рам­ках 1-го этапа было выявлено, что каждая вторая бе­ременная, родившая ребенка с признаками внутриут­робной инфекции, в I триместре перенесла угрозу пре­рывания. Обобщение данных 1-го этапа позволило сформировать основную и контрольную группы и провести второй этап исследования. В основную группу вошли 80 беременных с клиникой начавшегося само­произвольного выкидыша. Контрольная группа была сформирована из 80 клинически здоровых беремен­ных, поступивших в клинику для прерывания бере­менности. На 3-м этапе изначально сформированные группы были рандомизированы на две подгруппы для проведения более углубленного обследования. Таким образом, объем исследования на 2-м этапе составил 160 человек, на 3-м этапе — 80 человек.

Выборки пациенток были сопоставимы по возрасту. Средний возраст беременных 1-го этапа составил 25,6 года, второго и третьего этапов 27,2—28 лет.

При поступлении в клинику у большинства паци­енток с начавшимся выкидышем были выявлены жа­лобы на тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей (76%). На 1-м этапе от­мечено преобладание в структуре экстрагенитальной патологии у пациенток хронических инфекционных заболеваний органов дыхания (16,2%) и мочевыде­ления (21,6%). В ходе 2-го и 3-го этапов было обнару­жено, что среди пациенток с начавшимся выкидышем в 3 раза чаще встречались заболевания сердечно-со­судистой системы, в 6 раз чаще регистрировались за­болевания органов желудочно-кишечного тракта, в 5 раз чаще выявлялись хронические заболевания орга­нов дыхания, а среди заболеваний органов мочевыде-лительной системы каждая восьмая беременная стра­дала хроническим пиелонефритом. Выявленная в груп­пе беременных с начавшимся выкидышем частота экстрагенитальной патологии создает неблагоприят­ный фон и влияет на течение беременности. Полу­ченные результаты подтверждают актуальность про­ведения общеоздоровительных мероприятий и пре-гравидарной подготовки среди женщин репродуктив­ного возраста. Высокая частота инфекционной и со­матической патологии приводит к выраженным из­менениям иммунного статуса, что, возможно, способ­ствует активации условно-патогенных мироорганиз-мов и перемещению их в несвойственные места оби­тания.

Предыдущие беременности закончились самопро­извольным выкидышем или артифициальным абор­том у 27% родильниц 1-го этапа. На 2-м и 3-м этапах преобладали повторнобеременные — 61 (76%) и 64 (80%) соответственно группам. Общее число беремен­ностей у пациенток основной группы в 1,7 раз пре­вышало таковое в контрольной группе, а среди исхо­дов беременностей артифициальные аборты встреча­лись примерно в каждом втором случае в основной и контрольной группах. Самопроизвольное прерывание беременности в 3 раза чаще регистрировалось у па­циенток основной группы. Физиологическими рода­ми закончились предыдущие беременности у 20 (25%) обследованных основной и 36 (45%) контрольной группы.

Течение I триместра у пациенток 1-го этапа и бе­ременных с начавшимся выкидышем осложнялось угрозой прерывания (48,6% и 100%) и ранним ток­сикозом (29,7% и 41%). В контрольной группе чаще имел место ранний токсикоз (26%). Сочетание 2—3 осложнений беременности в I триместре отмечено у 37,5% пациенток основной группы.

Таким образом, представители выборочных сово­купностей были сопоставимы по возрасту, частота регистрируемой экстрагенитальной и гинекологиче­ской патологии отмечалась в достоверно большем проценте случаев среди пациенток с начавшимся вы­кидышем. Полученные данные, даже без применения специальных методов исследования, свидетельствуют о том, что наличие у беременных в I триместре гине­кологической и экстрагенитальной патологии суще­ственно повышает риск развития прерывания бере­менности. Более углубленное обследование в основ­ной и контрольной подгруппах на третьем этапе вклю­чало бактериологическое, иммунологическое, ультра­звуковое исследование. Из специальных методов ди­агностики, используемых в работе, ведущим являлось бактериологическое исследование с изучением про-светного и пристеночного биоценозов влагалища и шеечного канала, а также элементов хориона. Помимо стандартной методики забора материала из влагали­ща и шейки матки, мы использовали цитощетки, по­зволяющие получить неотторгнутые эпителиальные клетки, и таким образом оценить состояние присте­ночного микробиоценоза. Необходимо отметить, что характер локализации микроорганизмов косвенно сви­детельствует об их активности и способности вызы­вать инфекционную патологию. В нашей работе мы доказали принципиальную необходимость исследова­ния именно пристеночной микрофлоры, так как по­становка диагноза только на основании просветного компонента микробиоценоза зачастую является не­полной или ошибочной.

Иммунологическое исследование включало в себя определение концентраций иммуноглобулинов клас­са А, М, G и секреторного IgA в слизистом секрете цервикального канала и влагалища. Оценку показате­лей производили с помощью диагностических моно-рецепторных антисывороток к иммуноглобулинам человека класса А, М, G, используя набор для реак­ций радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Результаты ультразвукового исследования показа­ли, что большинство беременных основной и кон­трольной подгрупп (60% и 62,5%) находились в сро­ке беременности от 9 до 12 нед. В результате нашей работы было подтверждено, что к ультразвуковым при­знакам внутриутробной инфекции относятся:

У беременных с начавшимся выкидышем выявля­лись повышение тонуса миометрия и деформация плодного яйца в 90% и наличие ретрохориальной ге­матомы в 60%. Только у пациенток основной подгруп­пы была выявлена патология экстраэмбриональных структур, выражающаяся в гипоплазии хориона (15%) и гипоплазии амниона (10%). Кроме того, у пациен­ток с начавшимся выкидышем достоверно чаще оп­ределялась патология экстраэмбриональных структур, подозрительная в отношении внутриутробного инфи­цирования плода: гипоплазия желточного мешка (10%), увеличение размеров желточного мешка (17,5%), ам-ниотические тяжи (7,5%), раннее маловодие (10%). Неразвивающаяся беременность диагностировалась в 4 раза чаще у беременных основной подгруппы (у 12 — 30% и у 3 — 7,5% соответственно).

Микробиологическое исследование показало, что пристеночная микрофлора влагалища и шеечного канала у беременных не идентична просветной фло­ре по количественному и качественному составу. При­стеночный слой влагалищного микробиоценоза в большем количестве состоял из коринебактерий (с 3,5 до 5,5 lg КОЕ/мл), бацилл (с 5 до 6 lg КОЕ/мл), прево-телл и актиномицет (с 0 до 7,5 lg КОЕ/мл). У пациен­ток с начавшимся выкидышем отсутствовали бифи-добактерии как в просветных, так и в пристеночных слоях. У беременных с начавшимся самопроизволь­ным выкидышем количественные различия микро­биоценоза цервикального канала выражаются в уве­личении в пристеночной флоре количества пропио-нибактерий (с 2,5 до 3,3 lg КОЕ/мл), бацилл (с 4,5 до 5,5 lg КОЕ/мл), грибов кандида (с 3 до 4 lg КОЕ/мл). В качественном составе изменения проявлялись в исчезновении в пристеночной флоре энтеробактерий, появлении псевдомонад и отсутствии бифидобактерий.

У пациенток с физиологическим течением бере­менности по мере приближения к каналу шейки мат­ки состав микроорганизмов количественно и качест­венно снижался, характеризуясь уменьшением от про­светной к пристеночной флоре количества лактобак-терий (с 7 до 5,8 lg КОЕ/мл), бифидобактерий (с 5 до 3,7 lg КОЕ/мл), коринебактерий (с 7 до 4,5 lg КОЕ/мл), стрептококков (с 4 до 2 lg КОЕ/мл), пептострептококков (с 5,1 до 4,1 lg КОЕ/мл). В пристеночной флоре влагалища появлялись актиномицеты (4,5 lg КОЕ/мл).

Анализ частоты выделения микроорганизмов у беременных с начавшимся выкидышем показал уве­личение в пристеночной флоре влагалища стрепто­кокков с 20 до 35%, стафилококков с 45 до 75%, пеп-тострептококков с 50 до 60%, превотелл с 0 до 5%, актиномицет с 0 до 5%. Из пристеночной флоры цер­викального канала чаще выделяются стрептококки с 7,5 до 25%; стафилококки с 35 до 50%; превотеллы с 5 до 10%; бациллы с 5 до 10%; бактероиды с 10 до 25%.

У пациенток с физиологическим течением бере­менности практически все микроорганизмы из отде­ляемого влагалища высеваются с меньшей или с оди­наковой частотой. Из слизи цервикального канала все микроорганизмы высеваются реже, чем из содержи­мого как просветной, так и пристеночной частей вла­галища.

Таким образом, беременные с начавшимся само­произвольным выкидышем имеют более инфициро­ванные половые пути как за счет увеличения числа и интенсивности колонизации микроорганизмами, так и за счет увеличения частоты их выделения. Выявлен­ные различия просветного и пристеночного слоев микрофлоры в половых путях подтверждают необхо­димость изучения пристеночного микробиоценоза, а также его ведущего значения в развитии воспалитель­ных процессов, так как пристеночно могут быть лока­лизованы микроорганизмы, обладающие выраженной активностью. У здоровых беременных общая обсеме-ненность половых путей микроорганизмами значи­тельно ниже, а просветная и пристеночная микрофлора во влагалище и цервикальном канале не имеет выра­женных качественных отличий.

В результате работы была выявлена зависимость клинического течения I триместра беременности от состояния микробиоценоза половых путей. У 65% па­циенток с начавшимся выкидышем выявлен дисбиоз влагалища различной степени выраженности. Пролон­гирование беременности отмечено только у пациен­ток с нормоценозом и промежуточным типом микро­биоценоза. Неразвивающаяся беременность выявлена у 56% пациенток с дисбактериозом II степени и у 100% пациенток с дисбактериозом III степени. У каж­дой пятой беременной с клиникой начавшегося вы­кидыша выявлен кандидозный кольпит.

У 70% пациенток с неосложненным течением бе­ременности преобладал нормоценоз влагалища, а про­межуточный тип встречался у каждой 4-й пациентки. Кандидозный кольпит не был выявлен ни в одном случае.

Таким образом, среди пациенток с клиникой на­чавшегося самопроизвольного выкидыша в 13 раз чаще выявляется дисбактериоз влагалища, а канди­дозный кольпит диагностируется у каждой 5-й паци­ентки по сравнению с беременными с неосложнен­ным течением гестационного процесса. Промежуточ­ный тип микробиоценоза влагалища диагностирует­ся с равной частотой у беременных обеих подгрупп.

Одним из показателей защищенности организма от внешних факторов является состояние колониза­ционной резистентности (КР) слизистых, обеспечиваемое флорой Додерлейна (в которую входят лакто-бактерии, бифидобактерии и пептострептококки) и факторами местного иммунитета. При оценке состоя­ния колонизационной резистентности слизистых у 70% беременных с начавшимся выкидышем были выявлены низкие показатели КР. Только у 30% паци­енток показатели КР были расценены как высокие. От уровня колонизационной резистентности практически не зависит уровень колонизации влагалища беремен­ных дрожжеподобными грибами рода Candida, числен­ность которых у пациенток с высокой КР также высока, но они высеваются в 1,2 раза реже, чем у беременных с низкой КР. У пациенток с физиологическим течением беременности слизистые оболочки влагалища в 73% имеют высокие показатели КР. Ни у одной пациентки с физиологическим течением беременности не был диаг­ностирован кандидозный кольпит.

При изучении показателей местного иммунитета половых путей было выявлено, что у пациенток с на­чавшимся выкидышем имеет место сдвиг в локаль­ном иммунном статусе, выражающийся в снижении количества IgG (0,059 мг/мл) и в увеличении коли­чества IgA (0,038 мг/мл) в слизистой пробке церви-кального канала. Количество IgM и slgA находилось в пределах нормальных значений.

С целью верификации роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии прерывания беремен­ности при проведении морфологического исследова­ния были изучены элементы ворсинчатого хориона, плодного яйца и децидуальной оболочки, полученные при выскабливании стенок полости матки у 18 (45%) пациенток основной подгруппы и 40 (100%) бере­менных контрольной подгруппы. По данным литера­туры морфологическими маркерами неспецифической внутриутробной инфекции являются признаки ост­рого экссудативного и продуктивного воспаления де­цидуальной оболочки и ворсин хориона, экссудатив-но-некротический мембранит, очаговый или диффуз­ный фибринозно-десквамативный интервиллузит. При этом продуктивные воспалительные реакции харак­терны для гематогенного пути распространения воз­будителей, а экссудативные — для восходящего. В 83% материалов, полученных от пациенток с начавшимся выкидышем, были выявлены признаки острого экс­судативного децидуита, что является свидетельством восходящего пути инфицирования. Признаки продук­тивного децидуита, свидетельствующие о возможном гематогенном пути распространения инфекционного агента, были выявлены в 17% образцов. При исследо­вании материала, полученного при выскабливании стенок полости матки у пациенток контрольной под­группы, острый экссудативный децидуит был выяв­лен в 2 (5%) случаях. Данные морфологического ис-ледования были сопоставимы с ультразвуковыми и микробиологическими находками. Все случаи нераз­вивающейся беременности были подтверждены мор­фологически, а большинство пациенток с начавшим­ся выкидышем и дисбактериозом влагалища различ­ной степени выраженности имели признаки восходя­щего инфицирования полости матки, что свидетель­ствует о ведущей роли инфекционных агентов в раз­витии прерывания беременности в I триместре ее раз­вития.В группе здоровых пациенток в 93% случаев стадийность гравидарного процесса была определена как прогрессирующая маточная беременность. Нераз­вивающаяся беременность и пустые зародышевые мешки выявлялись в 5 и 2,5% случаев соответственно. В мате­риалах 5% пациенток с физиологическим течением бе­ременности был выявлен экссудативный децидуит.

Доказанное влияние условно-патогенной флоры на течение и исходы беременности в I триместре, вос­ходящее инфицирование плодного яйца и эмбриона являются показанием для проведения лекарственной терапии. Существующий постулат о недопустимости лекарственной терапии в I триместре в настоящее время подвергается сомнению. Однако арсенал меди­каментозных средств, разрешенных для применения в первые недели беременности, крайне узок. Среди них: бетадин, гексикон (раствор хлоргексидина), пимафу-цин, раствор молочной кислоты, но даже после прове­дения полных курсов терапии рецидивы заболевания отмечаются в 50—80% случаев, что требует поиска более эффективных и безопасных препаратов, умест­ных для применения в I триместре беременности. Та­ким препаратом является тержинан, комбинирован­ный препарат, предложенный французской лабора­торией «Бушара Рекордати», который может быть ис­пользован с 10-й недели беременности. В состав препа­рата входят тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 мг), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг), масло гвоздики и герани в составе эксципиента. Терни­дазол, относящийся к группе нитроимидазолов, обла­дает противопротозойным действием, подавляет раз­витие трихомонад, бактероидов, фузобактерий и др. Эф­фективен в отношении облигатных анаэробов. Ниста­тин активно воздействует на дрожжеподобные грибки рода Candida albicans. Неомицина сульфат — антибио­тик широкого спектра действия, высокоактивен в от­ношении грамотрицательных микроорганизмов (сине-гнойной палочки, кишечной палочки, клебсиеллы, эн-теробактера и др.), а также грамположительных мик­роорганизмов (стафилококков, стрептококков). Пред­низолон — глюкокортикоид, обладающий выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, им-муносупрессивным, антиэкссудативным и противозуд-ным действием, снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию. На сегодняшний день тер­жинан — один из немногих препаратов, обладающий широким спектром действия за счет удачно подобран­ной комбинации составных частей.

Таким образом, в результате нашего исследования было доказано, что нарушение микробиоценоза по­ловых путей является прогностическим критерием, позволяющим выделить беременных в I триместре в группу риска по развитию угрозы выкидыша и внут­риутробного инфицирования плода. Ведущее значе­ние в инфицировании плода имеет пристеночная микрофлора, которая не идентична просветной по количественному и качественному составу. При вы­явлении дисбиоза половых путей необходимо прово­дить санацию влагалища, начиная с I триместра бере­менности. Для беременных с угрозой выкидыша ха­рактерен дисбаланс в местном иммунном статусе, вы­ражающийся в снижении уровня IgG и увеличении количества IgA.

Источник