Аутоиммунный гастрит что это такое

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (АИГ) – это хронический атрофический гастрит, по мере прогрессирования которого снижается кислотопродукция желудка. При аутоиммунном гастрите в крови выявляются антитела к париетальным клеткам желудка, отвечающим за синтез соляной кислоты и внутреннему фактору Касла, участвующему в метаболизме витамина В12.

Аутоиммунный гастрит что это такое. 6149. Аутоиммунный гастрит что это такое фото. Аутоиммунный гастрит что это такое-6149. картинка Аутоиммунный гастрит что это такое. картинка 6149.Причины заболевания до настоящего времени изучаются. Известно, что определенную роль в развитии аутоиммунного гастрита играют как генетические, так и экологические (внешние) факторы.

Это, как правило, бессимптомное заболевание, которое чаще всего выявляется при прогрессировании атрофии слизистой оболочки тела желудка и развитии дефицита железа или B12 дефицитной анемии.

Заподозрить заболевание можно при возникновении следующих симптомов:

Аутоиммунный гастрит может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями (витилиго, алопеция, целиакия, аутоиммунный гепатит, сахарный диабет I типа). Наиболее часто АИГ сочетается с аутоиммунным тиреоидитом.

При обнаружении одного или нескольких таких признаков, рекомендуется обратиться к врачу. Специалист оценит ситуацию и назначит дообследование (лабораторные, эндоскопическое и морфологическое обследования).

При длительном существовании АИГ происходит прогрессирование атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, что связано с повышенным риском развития нейроэндокринной опухоли или аденокарциномы желудка.

В Московском клиническом научно-практическом центре им. А.С. Логинова тактику ведения пациентов с АИГ определяют врачи гастроэнтерологи, эндокринологи, гематологи, хирурги.

Не откладывайте свой визит к специалистам нашего Центра. Это поможет своевременно диагностировать заболевание и правильно выбрать тактику лечения. Врачи отделения патологии верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ всегда готовы Вам помочь.

Источник

Рекомендации по ведению пациента с хроническим гастритом для профилактики рака желудка. Аутоиммунный гастрит: как поставить диагноз до развития пернициозной анемии

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Позвольте мне предоставить слово и возможность изложить материал: «Рекомендации по ведению пациента с хроническим гастритом для профилактики рака желудка. Аутоиммунный гастрит: как поставить диагноз до развития пернициозной анемии». Сделает это сообщение Татьяна Львовна Лапина.

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

— Спасибо большое, Владимир Трофимович, Оксана Михайловна. Для меня большая честь выступить сегодня первой на замечательной ХХХ сессии «Интерниста».

Из цикла трех лекций это моя последняя лекция. В основном, будет сделан упор на такую форму гастрита, которую, на мой взгляд, мало распознают практикующие врачи. Это аутоиммунный гастрит.

Аутоиммунный гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка, обусловленное аутоиммунным механизмом. Естественно, характерным морфологическим признаком этого аутоиммунного процесса служит атрофия фундальных желез с кишечной метаплазией.

К сожалению, диагноз аутоиммунного гастрита считается диагнозом научным, редким. Действительно, в рутинной клинической практике редко когда доступно проведение анализа на наличие тех самых антител, которые лежат в основе постановки диагноза аутоиммунного гастрита.

Но не нужно думать, что аутоиммунный гастрит – это некий миф среди наших пациентов. Он встречается достаточно часто и имеет очень большое клиническое значение.

Я постараюсь это доказать.

Действительно, говорить о том, что частота аутоиммунного гастрита известна, наверное, не приходится. Есть усредненные данные, в том числе, из руководства Шлезингера (Sleisenger) и Фортрана (Fordtran) по гастроэнтерологии – классической нашей книжки-учебника по гастроэнтерологии.

На долю аутоиммунного гастрита приходится 5% среди всех случаев гастрита. Однако, если говорить об отдельных работах, частота аутоиммунного гастрита в популяции может оцениваться от 0,5% до 2%. С возрастом этот процент может существенно увеличиваться.

Аутоиммунный гастрит обусловлен образованием антител. Антител к двум структурам. Первая структура очень хорошо известна практикующим врачам благодаря тому, что есть класс лекарственных препаратов «ингибиторы протонной помпы (ИПП)».

Они ингибируют протонную помпу или H-калиевую АТФазу париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Первый класс известных антител при аутоиммунном гастрите направлен как раз против H-калиевой АТФазы.

Есть класс антител, которые направлены против фактора Касла, необходимого для нормального усвоения витамина B12.

Для того чтобы не быть голословной, я представляю морфологические препараты, которые с помощью флюоресценции и иммуногистохимии окрашены и показывают те самые антитела, которые являются причиной аутоиммунного гастрита.

В чем актуальность аутоиммунного гастрита? В первую очередь, в том, что это гастрит атрофический. А атрофический гастрит – это предраковое заболевание. При аутоиммунном гастрите риск рака желудка достоверно увеличен в 3-6 раз.

Еще один аспект, который делает проблему раннего диагноза аутоиммунного гастрита очень важной. Все дело в том, что с аутоиммунным гастритом человечество столкнулось впервые, не зная, что это аутоиммунный гастрит.

В XIX веке Аддисон (Addison) и Бирмер (Biermer) описали смертельно-опасную злокачественную анемию. Лишь впоследствие оказалось, что страдает тот самый фактор Касла, который необходим для нормального усвоения витамина B12.

Сейчас аутоиммунный гастрит несет в себе высокий риск развития тяжелой пернициозной анемии. Она и в наше время может протекать тяжело и нести угрозу для жизни пациента.

Если вы видите пациента с низким гемоглобином, высоким световым показателем, большим объемом эритроцита, низким уровнем сывороточного цианокобаламина, наверное, диагноз аутоиммунного гастрита у вас будет уже практически в руках.

Очень интересно, но следует сказать о следующем моменте, который, как правило, не известен широкой аудитории практикующих врачей. Все дело в том, что мы связываем аутоиммунный гастрит с B12-дефицитной анемией. А на самом деле аутоиммунный гастрит может быть связан и с железодефицитной анемией. До 20-30% больных железодефицитной анемией без ее очевидных причин (например, недавнее желудочно-кишечное кровотечение) могут иметь аутоиммунный гастрит.

В чем дело? Если теряются железы желудка, наступает гипохлоргидрия. В этих условиях гипохлоргидрии не происходит перехода двухвалентного железа в трехвалентное. Не происходит адекватной денатурации белка с освобождением железа, связанного с белками. Усвоение железа нарушается. Это ведет к железодефицитной анемии.

На самом деле, особенности аутоиммунного гастрита на этом не исчерпываются.

Гипохлоргидрия по механизму отрицательной обратной связи приводит к гипергастринемии. Активно начинают функционировать клетки, которые называются энтерохромаффиноподобными клетками, в ответ на высокий уровень гастрина. Если они активно функционируют, они могут подвергаться гиперплазии.

Какая опухоль исходит из раздраженных энтерохромаффиноподобных клеток? Это карциноидная опухоль. Значит, своевременно ставить диагноз аутоиммунного гастрита имеет смысл и потому, что мы таким образом активно формируем группу наблюдения пациентов с высоким риском развития карциноидных опухолей.

Среди известной популяции пациентов с карциноидной опухолью 85% имели доказанный аутоиммунный гастрит.

Еще одна очень интересная клиническая особенность аутоиммунного гастрита – частая связь этого заболевания с другими аутоиммунными заболеваниями. В первую очередь, поражением щитовидной железы.

У четверти пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом, обнаруживаются антитела к париетальным клеткам. Еще более часто антитела к париетальным клеткам обнаруживаются при Аддисоновой болезни. Часто они встречаются у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у пациентом с витилиго.

Как нам действительно поставить рано диагноз аутоиммунного гастрита? Нам очень хорошо помогает простой метод, простой анализ крови, который, наверное, сейчас доступен в самых разных регионах России. Это определение уровня сывороточного пепсиногена.

Низкий сывороточный пепсиноген и низкое соотношение пепсиногена-1/пепсиногена-2 свидетельствует об атрофии тела желудка. Это серологический маркер морфологического, гистологического изменения слизистой оболочки желудка, а именно атрофии.

Очень часто к нам в клинику приходят больные с аутоиммунным гастритом, имея на руках низкие показатели сывороточного пепсиногена-1, высокий показатель сывороточного гастрина. Их это тревожит. Мы понимаем, что, скорее всего, если проведем анализ на антитела к париетальным клеткам, мы получим в данной ситуации положительный результат.

Как поставить диагноз аутоиммунного гастрита до развития пернициозной анемии?

Низкие значения сывороточного пепсиногена.

Гипергастринемия пускай не уводит вас в сторону поиска Золлингера-Эллисона. В первую очередь подумайте о наличии аутоиммунного гастрита.

Высокий цветовой показатель.

Родственники больных с доказанным диагнозом аутоиммунного гастрита.

Пациенты с аутоиммунным заболеванием (в первую очередь, с аутоиммунным тереоидитом).

Наконец, нельзя сказать, что пилорический хеликобактер имеет непосредственное отношение к аутоиммунному гастриту. Доказано, что пилорический хеликобактер отличается так называемой антигенной мимикрией. Ряд молекулярных структур пилорического хеликобактера могут напоминать H-калиевую АТФазу париетальных клеток, ее альфа-домен.

Именно когда иммунная система человека реагирует антителами на пилорический хеликобактер, начинает страдать, соответственно, тот самый фермент, который находится в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Поэтому невозможно говорить об аутоиммунном гастрите в отрыве от понимания инфекции пилорического хеликобактера.

Вы, наверное, были свидетелями замечательного выступления профессора Питера Малфертайнера (Peter Malfertheiner), которое было доступно нашей аудитории благодаря сообществу «Интернист». Мне очень приятно впервые в этой интернет-аудитории сказать о том, что вышли 4-е Маастрихтские рекомендации уже в виде официального опубликованного доклада. Огромное значение в этом докладе уделяется профилактике рака желудка.

Эксперты с высокой степенью уверенности говорят нам о том, что инфекция пилорического хеликобактера – наиболее доказанный фактор риска рака желудка. Именно эрадикация пилорического хеликобактера служит самой многообещающей стратегией для снижения заболеваемости раком желудка.

Как мы можем выделить необходимую группу, чтобы проводить скрининг рака желудка? Это те самые серологические маркеры атрофии. Например, низкий пепсиноген, о котором мы сегодня с вами говорили.

Естественно, каким больным мы будем говорить о проведении эрадикационной терапии для профилактики рака желудка?

Это родственники больных раком желудка, больные с неоплазией после эндоскопической или субтотальной резекции желудка.

Обратите внимание, очень актуально для нашей сегодняшней темы: больные с гастритом. В том числе гастрит с преимущественным поражением тела желудка, гастрит с выраженной атрофией.

Наконец, как аутоиммунный гастрит вошел в 4-й Маастрихтский консенсус. Есть специальное утверждение. Оно говорит о том, что предраковое изменение высокого риска требует регулярного эндоскопического наблюдения.

Нам нужно проведение клинических исследований, которые бы четко показали, в каком правильном временном режиме нам нужны эти наблюдения. В качестве специальной группы, которая должна подвергаться такому активному наблюдению, активному ведению, специально выделяются пациенты с пернициозной анемией и доказанным аутоиммунным гастритом.

Естественно, Российская гастроэнтерологическая ассоциация откликнулась на новые веяния в мировой гастроэнтерологии. Мы даем очень широкое показание для проведения эрадикационной терапии. По сути, Российская гастроэнтерологическая ассоциация называет гастрит как возможное показание для проведения эрадикационной терапии.

Как мы будем проводить эрадикационной терапию? С помощью стандартной тройной терапии: ИПП, «Кларитромицин» («Clarithromycin»), «Амоксициллин» («Amoxicillin») или «Метронидазол» («Metronidazole»).

Для того чтобы усилить эту стандартную тройную терапию, есть определенные методы. Российская гастроэнтерологическая ассоциация четко эти методы перечисляет. Например, это повышение приверженности пациента к проведению эрадикационной терапии.

Но есть еще одна методика, которая здесь обозначена восклицательным знаком. Это добавление препарата висмута (висмута трикалия дицитрата, «Де-Нола» в дозе 240 мг 2 раза в сутки) к стандартной тройной эрадикационной терапии.

Такой путь, безусловно, позволяет повысить процент эрадикации даже при наличии штаммов, резистентных к «Метронидазолу» и «Амоксициллину».

Безусловно, квадротерапия с препаратом висмута всегда является золотым стандартом проведения эрадикационной терапии. Она выказывает высокий процент уничтожение пилорического хеликобактера.

Вы видите, что даже по критерию (неразборчиво, 15:50) этот процент превосходит 90%.

Наконец, кроме эрадикации пилорического хеликобактера, как мы можем вести пациентов с гастритом, с точки зрения Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Аутоиммунный атрофический гастрит выделен здесь специально.

Мы действительно проводим лечение витамином В12. Мы назначаем эрадикационную терапию при этой нозологической форме.

Но мы еще говорим о том, что возможно проведение долечивания после курса эрадикационной терапии с помощью «Висмута трикалия дицитрата» («Bismuthate tripotassium dicitrate»). Этот препарат хорош не только для того, чтобы усилить эффективность эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера. Он обладает свойствами защиты слизистой оболочки. Это позволяет успешно назначать его, в том числе, и при аутоиммунном гастрите.

Источник

Аутоиммунный гастрит что это такое

Ю.В. Эмбутниекс (1), И.Н. Войнован (1), С.В. Колбасников (2), Д.С. Бордин (1, 2)

1) ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва; 2) ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ» Минздрава России, Тверь

Аутоиммунный гастрит

(АИГ) – это, как правило, бессимптомное заболевание, чаще всего выявляемое при прогрессировании атрофии слизистой оболочки тела желудка и развитии дефицита железа или B12-дефицитной (пернициозной) анемии (ПА) [1].

Впервые «выдающуюся форму анемии», позднее названную ПА, описал в 1849 г. Томас Аддисон. В 1860 г. Флинт связал ее развитие с атрофией слизистой оболочки желудка (СОЖ). Успешное лечение сырой печенью позволило предположить, что мегалобластная анемия вызвана недостаточностью внешнего (витамин В12) и внутреннего факторов Кастла в желудочном соке. В 1960 г. Шварц открыл антитела к внутреннему фактору, а в 1962 г. Ирвин обнаружил антитела к париетальным клеткам (ПК), что указало на аутоиммунную природу атрофического гастрита, приводящего к ПА. АИГ был описан в 1965 г. McIntyre и соавт. у пациентов с ПА, у которых выявляли гистаминоустойчивую ахлоргидрию, атрофию СОЖ и антитела к внутреннему фактору Касла [2]. В 1973 г. Strickland и Mackay выделили два основных варианта хронического гастрита – А и В, при этом гастрит А (аутоиммунный) характеризовался первичными атрофическими изменениями слизистой оболочки фундального отдела желудка [3].

АИГ – это хронический атрофический гастрит, по мере прогрессирования которого снижается кислотопродукция желудка. При АИГ в крови выявляются циркулирующие антитела к ПК и внутреннему фактору Касла. Точных данных о распространенности АИГ нет, что определяет актуальность широкомасштабных популяционных исследований [4].

АИГ – наиболее распространенная причина тяжелого дефицита витамина B12 из-за нарушения всасывания кобаламина у пожилых людей. Частота дефицита витамина B12 при АИГ варьируется от 37 до 69% [5], что, вероятно, связано с высокой гетерогенностью рассматриваемых популяций и ограниченным доступом к проспективным исследованиям. Распространенность ПА в общей популяции около 0,1%, но достигает 2% у лиц старше 60 лет [1]. В одном из исследований анализировалось содержание витамина B12 в крови у 729 американцев в возрасте ≥60 лет и было показано, что 1,9% обследованных имели неверифицируемую и нелеченую ПА. Ее распространенность составила 2,7% у женщин, 1,4% у мужчин, а у чернокожих и европеоидов – 4,3 и 4,0% соответственно [7].

В Китае проведено обследование 181 пациента с мегалобластной анемией. ПА была диагностирована в 61% случаев, у 70% пациентов была выявлена атрофия желез желудка по данным гистологического исследования. Сывороточные антитела к внутреннему фактору Касла встречались чаще (73%), чем сывороточные антитела к ПК желудка (65%). Антитела к ПК у мужчин выявлялись чаще (78%), чем у женщин (53%; p=0,018) [8].

Следует отметить, что на всасывание витамина B12 влияет прием некоторых лекарств (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, метформин). Известно, что Helicobacter pylori вызывает хронический активный гастрит, а его прогрессирование ведет к атрофическому гастриту [9, 10]. При этом H. pylori был выявлен у 56% людей с дефицитом витамина B12 [11].

В пяти исследованиях получены данные о распространенности АИГ у пациентов с дефицитом железа. Dickey и соавт. обследовали 41 пациента с железодефицитной анемией (ЖДА). Атрофический гастрит, по данным гистологического исследования, обнаружен у 8 (20%) пациентов, и у 6 из них выявлены антитела к фактору Касла или ПК, у 1 – обнаружен H. pylori [12]. Исследование Hershko и соавт. включало 150 пациентов с ЖДА неизвестной этиологии. Антитела к ПК в сочетании с гипергастринемией, указывающие на АИГ, были найдены в 27% случаев [13]. В британском исследовании у 12 из 44 (27%) пациентов с анемией и дефицитом железа были выявлены антитела к ПК [14]. Kulnigg-Dabsch и соавт. при оценке причины дефицита железа у 409 пациентов с анемией или без нее выявили антитела к ПК в 18,5% случаев. При этом наличие антител сочеталось с более низкими уровнями гемоглобина и ферритина [15].

Патогенез АИГ

Определенную роль в развитии АИГ играют как генетические, так и экологические (внешние) факторы. На мышиных моделях были обнаружены гены восприимчивости АИГ (Gasa 1, 2, 3 и 4) на хромосомах 4, 6 и в области Н2. Интересно, что 3 из этих генов расположены в том же локусе, что и гены восприимчивости сахарного диабета (СД), что может объяснить ассоциацию между АИГ и СД 1 типа (СД1) [16].

При АИГ гистологически определяется мононуклеарный инфильтрат в СОЖ, затрагивающий собственную пластинку между железами желудка, который включает плазматические клетки, Т-лимфоциты и большую популяцию не-Т-клеток (вероятно, В-клетки), в результате чего происходит выработка антител к антигенам протонной помпы ПК и внутреннему фактору [1]. Повреждение СОЖ – результат опосредованного разрушения циркулирующими аутоантителами протонной помпы насоса (H+/K+-АТФазы) ПК желудка. Предполагают, что этот неограниченный процесс также индуцирует прогрессирующую потерю главных клеток [17]. В результате ПК СОЖ заменяются слизистыми и метапластическими клетками как кишечного, так и псевдопилорического типа. На поздних стадиях заболевания СОЖ представляет собой атрофический и метапластический эпителий.

В нескольких исследованиях сообщалось, что значительное число пациентов с инфекцией H. pylori также экспрессировали аутоантитела против H+/K+-АТФазы. Присутствие этих аутоантител у лиц, инфицированных H. pylori, часто сочеталось с более высоким уровнем гастрина сыворотки, более низким соотношением пепсиноген I/II и выраженным снижением секреции соляной кислоты. Кроме того, показано, что ПА, которая ранее считалась исключительным осложнением АИГ, сопровождалась инфекцией H. pylori. На основании этих гистологических и клинических данных высказана гипотеза, согласно которой классический АИГ может быть вызван инфекцией H. pylori. Однако эти предположения основаны на относительно небольшом количестве клинических исследований. Напротив, в исследовании, проведенном Zhang и соавт., включившем 9684 больных, 53% из которых были инфицированы H. pylori, связь между антителами к ПК и хроническим атрофическим гастритом была более высокой среди пациентов с отсутствием H. рylori (отношение рисков [ОР]– 11,3; 95% доверительный интервал [ДИ] – 7,5–17,1), чем среди позитивных (OР=2,6, 95% ДИ – 2,1–3,3). Общая распространенность антител к ПК составила 19,5% [18].

Связь АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями хорошо известна. Опубликованы данные о сочетании АИГ с витилиго, алопецией, целиакией, миастенией гравис и аутоиммунным гепатитом [18]. В нескольких исследованиях отмечено его частое сочетание с СД1 [19], а также с аутоиммунными полигландулярными синдромами (АПГС). ПА встречается среди 10–15% пациентов с АПГС типа I (гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, СД и кандидоз слизистой оболочки) и у 15% пациентов с АПГС типа III (СД и аутоиммунные заболевания щитовидной железы) [20, 21].

Наиболее часто АИГ сочетается с аутоиммунным тиреоидитом: более 50% пациентов с АИГ имеют циркулирующие антитиропероксидазные антитела [22]. Связь между аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и АИГ впервые была описана в начале 1960-х гг. Совсем недавно эта ассоциация была включена в АПГС типа IIIb, в котором аутоиммунный тиреоидит представляет собой основное заболевание. Тиреоидит Хашимото является наиболее частым аутоиммунным заболеванием, он ассоциируется с заболеваниями пищеварительного тракта у 10–40% пациентов, с другой стороны, им страдают около 40% пациентов с АИГ. В патогенезе этих двух заболеваний выявлено некоторое сходство, включая сложное взаимодействие между генетическими, эмбриологическими, иммунологическими и экологическими факторами. Несмотря на различные локализацию и функцию, щитовидная железа и желудок имеют сходные морфологические и функциональные характеристики, вероятно, из-за их общего эмбриологического происхождения [23]. Фактически щитовидная железа развивается из примитивной кишки, поэтому ее фолликулярные клетки имеют такое же эндодермальное происхождение, как и ПК. Кроме того, клетки желудка и фолликулярные клетки щитовидной железы демонстрируют способность концентрировать и переносить йод через клеточную мембрану [24]. Йод помимо его существенной роли в синтезе гормонов щитовидной железы регулирует пролиферацию клеток СОЖ. Фактически в присутствии пероксидазы желудка йод действует как донор электронов и участвует в удалении свободных радикалов кислорода, оказывая антиоксидантное действие. Эти эффекты могут объяснить регуляторную роль йода в пролиферации клеток СОЖ и его защитную роль против канцерогенеза в желудке. Эту гипотезу подтверждает связь между дефицитом йода, зобом и повышенным риском развития рака желудка [25].

Частота развития АИГ у больных аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы была оценена в ходе проспективного исследования, исходно включившего 208 взрослых пациентов. У 166 из них был установлен тиреоидит Хашимото, у 42 – болезнь Грейвса. У 51 (24,5%) больного были выявлены антитела к ПК, у 10 (4,8%) – к внутреннему фактору. Двадцать пять пациентов с положительным анализом на антитела согласились принять участие в последующем обследовании. На момент начала наблюдения ни у кого из них не были выявлены гастроинтестинальные и гематологические симптомы. Через 5 лет у 6 (24%) из них гистологически был диагностирован АИГ (лимфоцитарная инфильтрация и/или атрофия слизистой оболочки тела желудка). При анализе тенденций концентрации антител к ПК отмечено, что их уровни аутоантител постепенно нарастают, достигают пикового значения и затем падают в соответствии с прогрессирующим развитием атрофии СОЖ и исчезновением целевого аутоантигена (протонной помпы). Авторы пришли к заключению, согласно которому наличие антител к ПК служит предиктором развития АИГ у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Следовательно, уровни антител, измеренные с помощью чувствительного количественного иммунометрического метода, значимы для ранней диагностики АИГ [26].

В другом исследовании продемонстрировано, что ЖДА, резистентная к пероральной терапии железом, у пациентов с тиреоидитом Хашимото может быть связана с хроническим атрофическим гастритом [27].

АИГ и СД1

Частота АИГ в 3–5 раз увеличивается у больных СД1 [28]. Известно, что СД1 развивается главным обра-зом в результате разрушения β-клеток поджелудочной железы специфическими аутоиммунными клетками. Предполагают, что аутоиммунные механизмы при развитии СД1 и АИГ могут быть схожими, поэтому высока вероятность, что у одного и того же пациента могут быть оба заболевания. Проведен крупный мета-анализ опубликованных с 1980 по 2014 г. работ, в котором оценивалась связь между наличием аутоантител к ПК и СД1. В мета-анализ были включены 3584 пациента с СД1, в контрольную группу вошли 2650 здоровых лиц. Анализ показал, что наличие антител к ПК было более распространено среди больных СД1, чем среди здоровых людей [29].

Ассоциация АИГ с H. pylori

Хорошо известно, что H. pylori сам по себе может вызывать атрофический гастрит. С другой стороны, важно помнить, что во многих случаях пациенты с АИГ могут одновременно иметь инфекцию H. pylori [30]. Третьим возможным сценарием является прогрессирование гастрита, вызванного H. pylori при АИГ.

Инфицирование H. pylori постепенно ведет к развитию атрофического гастрита [31]. Этот тип гастрита наиболее часто локализуется в антральном отделе желудка, но и может перейти на тело или иметь мультифокальный характер. Тяжелая атрофия развивается на протяжении многих лет, после чего H. pylori нередко исчезает из СОЖ. У некоторых пациентов при этом появляются антитела к ПК, в результате чего заболевание становится похожим на классический АИГ [30]. При индуцированном H. pylori атрофическом гастрите активированные клетки CD4+-Th1, проникающие в СОЖ, перекрестно распознают протонную помпу этих клеток и различные белки H. pylori. Однако не ясно, является ли H. pylori фактором активации Th1-клеток, приводящей к воспалению и апоптозу [32].

У многих пациентов, инфицированных H. pylori, вырабатывается широкий спектр антител – антифовеолярных, антиканаликулярных и классических к ПК. Наиболее часто обнаруживаются антиканаликулярные антитела, которые, как и антитела к ПК, направлены против H+/K+-АТФазы [33].

Несмотря на множество перекрестов, важно дифференцировать АИГ и ассоциированный с H. pylori гастрит. Прежде всего следует помнить, что АИГ поражает тело и дно желудка, в то время как вызванный H. pylori гастрит преимущественно локализуется в антральном отделе желудка.

Другие дифференциально-диагностические критерии:

Клинические симптомы АИГ

АИГ длительно протекает бессимптомно. Его клинические проявления, как правило, возникают после развития тяжелой атрофии желез, когда клетки желудка становятся неспособными продуцировать в достаточном количестве соляную кислоту, пепсиногены и внутренний фактор Кастла. Желудочно-кишечные симптомы АИГ не специфичны. В исследовании, включившем 99 пациентов, Miceli и соавт. [4] показали, что наиболее часто к постановке диагноза АИГ привели гематологические расстройства (различные формы анемии; в 37% случаев) и гистологически подтвержденный гастрит – в 34%. Менее чем у 10% пациентов подозрение на АИГ вызвано наличием других сопутствующих аутоиммунных заболеваний, целиакии, неврологических симптомов или семейного анамнеза.

ЖДА – одно из самых ранних проявлений АИГ, развивается вследствие ахлоргидрии на фоне атрофии фундальных желез. В нескольких исследованиях показано, что причиной рефрактерной или необъяснимой ЖДА нередко является АИГ, причем не только во взрослой, но и в детской популяции [35].

ПА служит следствием дефицита кобаламина. Несмотря на то что основные механизмы развития мегалобластоза выяснены не полностью, считается, что во многом это связано с существенной ролью кобаламина в синтезе ДНК [36]. Сначала выявляется бессимптомное увеличение среднего объема гиперсегментированных нейтрофилов. По мере прогрессирования болезни пациенты могут жаловаться на слабость, рассеянность и сердцебиение. На поздних стадиях могут проявляться симптомы стенокардии и застойной сердечной недостаточности (периферические отеки и одышка). Помимо характерного изменения эритроцитов обнаруживают тромбоцитопению, повышенные уровни лактатдегидрогеназы и билирубина (признаки гемолиза). Недостаток кобаламина приводит к гипергомоцистеинемии и эндоваскулярной дисфункции, результатом чего является активация системы коагуляции, усиление агрегации тромбоцитов, сужение сосудов и повышенный риск развития тромбоза. У молодых пациентов с тяжелой гипергомоцистеинемией, вторичной по отношению к ПА, описаны острый инфаркт миокарда и легочная эмболия [37, 38].

Неврологические симптомы дефицита кобаламина связаны с демиелинизацией, последующим повреждением аксонов и в конечном итоге – с гибелью нейронов [39]. Интересно, что неврологические проявления, обусловленные дефицитом кобаламина, могут наблюдаться в отсутствие гематологических нарушений [40]. Клинически выявляют сенсорные аномалии, такие как потеря вибрационной чувствительности и дистальные парестезии. Поскольку неврологические поражения необратимы, крайне важно обеспечить своевременное парентеральное введение витамина B12, способное остановить прогрессирование процесса [41]. Периферическая невропатия служит другим неврологическим проявлением ПА. Первоначальные симптомы включают парестезию и онемение нижних конечностей. В этом отношении клинически можно отличить периферическую невропатию и подострую комбинированную дегенерацию [42]. Нейропсихиатрические состояния, связанные с ПА, включают манию, депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, психоз и слабоумие. Следует отметить, что использование высоких доз витаминов В12, В6 и фолиевой кислоты замедляет и уменьшает атрофию головного мозга [43].

После развития гипо- и ахлоргидрии АИГ обычно проявляется только нечеткими диспепсическими симптомами, такими как вздутие живота, раннее чувство насыщения и дискомфорт в эпигастральной области [44]. Одним из следствий дефицита кобаламина является атрофический глоссит, проявляющийся ощущением жжения языка [45]. В Италии в период с 1995 по 2013 г. проведено обследование 379 больных АИГ, у которых оценивались гастроинтестинальные симптомы в соответствии с Римскими критериями-III, связь между ними и признаками анемии, наличие аутоантител к ПК и внутреннему фактору, инфекции H. pylori и сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Преобладали женщины (70,2%), средний возраст пациентов составил 55 лет (диапазон – 17–83). ПА была выявлена у 53,6% больных, ЖДА – у 34,8%, антитела к ПК – у 68,8%, сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями – у 41,7%. Доминировали заболевания щитовидной железы (89%), среди других – витилиго, алопеция, СД, ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, синдром Шегрена, псориаз, аутоиммунный гепатит и миастения.

В 26,1% случаев была диагностирована инфекция H. pylori. Ни у одного из пациентов не был выявлен рак желудка. Желудочно-кишечные симптомы отмечены у 56,7% больных, 69,8% из них предъявляли жалобы исключительно в отношении верхних отделов пищеварительного тракта, 15,8% – нижних его отделов, а 14,4% – их сочетание. Наиболее выражена была постпрандиальная диспепсия, присутствовавшая у 60,2% пациентов [46].

Диагностика АИГ

Определение антител к ПК желудка считается оптимальным скрининговым тестом для АИГ, а определение антител к внутреннему фактору – резервной методикой для подтверждения диагноза. Уровень витамина В12 не коррелирует с титрами антител. Уровни антител к ПК и гипергастринемия значительно коррелируют с воспалением фундальных желез СОЖ, а уровни аутоантител к внутреннему фактору – с ее атрофией [47].

Потеря ПК приводит к серьезным функциональным изменениям. Гипергастринемия, выявляемая практически у всех пациентов, служит результатом стимуляции гастринпродуцирующих G-клеток в условиях ахлоргидрии. Потеря главных клеток фундальных желез ведет к постепенному снижению в сыворотке уровня пепсиногена I, тогда как уровень пепсиногена II (поддерживаемый нормальной секрецией незатронутых антральных желез) существенно не меняется. Это приводит к уменьшающемуся соотношению пепсиноген I/II. Таким образом, типичным серологическим профилем АИГ является гипергастринемия и постепенное снижение соотношения пепсиноген I/II [34].

Биопсия с последующим гистологическим исследованием считается наиболее надежным методом диагностики метапластического атрофического гастрита. Однако в условиях выраженного воспаления достоверно оценить атрофию фундальных желез трудно. Другой причиной неправильной интерпретации гистологических результатов могут послужить ранние стадии АИГ. Для морфологической картины АИГ характерны: 1) инфильтраты лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке, 2) фокальная атрофия фундальных желез СОЖ вместе с субэпителиальной капиллярной сетью, 3) псевдогипертрофия ПК и 4) гиперплазия энтерохромафиноподобных клеток. Поскольку гиперплазия – предшественник нейроэндокринных опухолей желудка, важно окрашивать образцы с помощью CgA и синаптофизина [48].

Долгосрочные исследования свидетельствуют о том, что при раннем АИГ не происходит никаких существенных изменений в антральном отделе желудка в отсутствие инфекции H. pylori: эпителий либо нормальный, либо выявляется фовеолярная гиперплазия («реактивная гастропатия»), вероятно, связанная с трофическим эффектом гипергастринемии [49]. При прогрессировании АИГ происходит неравномерная потеря фундальных желез, что приводит к появлению псевдополипоза. Такая макроскопическая картина предполагает необходимость взятия биопсии при эндоскопическом исследовании как из полиповидно измененной СОЖ, так и из видимо неизмененных ее участков. Атрофия СОЖ может возникать в двух разных формах. При одной из них исчезающие железистые клетки заменяются фиброзной тканью, что не сопровождается изменением железистого фенотипа. При второй форме железы СОЖ заменяются метапластическими железами [50]. Прогрессирующая замена функционально специализированных желез желудка нефункционирующей фиброзной тканью или метапластическими клетками приводит к потере основных функций фундальных желез СОЖ, одной из которых является производство соляной кислоты.

Нейроэндокринные опухоли желудка (эндокринные карциномы)

Рецепторы к гастрину имеются на мембранах не только ПК, но и энтерохромаффиноподобных клеткок. При длительном существовании АИГ происходит прогрессирование атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, где и сосредоточены ПК. Уменьшение количества ПК приводит к снижению секреции соляной кислоты. Гипо- и ахлоргидрия приводят к гипергастринемии, гастрин стимулирует рецепторы на энтерохромаффиноподобных клетках, что ведет к гиперплазии с последующей дисплазией, считающейся предраковым поражением, которое может прогрессировать до эндокринной карциномы 1-го типа [51]. Существует 3 типа эндокринных карцином желудка: тип I связан с АИГ, тип II может присутствовать у пациентов с множественной эндокринной неоплазией I типа и синдромом Золлингера–Эллисона, а тип III, наиболее агрессивный вариант, обычно возникает спорадически. Уровни гастрина в сыворотке варьируются в зависимости от типа карциномы: для типов I и II характерны высокие, для типа III – нормальные [52]. Полиповидные образования тела желудка у больных АИГ нередко представляют собой нейроэндокринные опухоли. Эти поражения, как правило, бессимптомны, хотя могут наблюдаться диспепсия и ЖДА. Диагноз обычно устанавливается при эндоскопическом и морфологическом исследованиях [53].

Лечение АИГ

Патогенетической терапии АИГ не разработано. Симптоматическое лечение АИГ зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. На ранних стадиях заболевания до прогрессирования ПА рекомендуется прием железа, фолиевой кислоты и кобаламина. Возможен пероральный прием витамина В12, т. к. показано, что 1% свободного витамина В12 может абсорбироваться в тонкой кишке с помощью пассивной диффузии. Однако пациентам с неврологическими проявлениями рекомендуется парентеральное введение витамина В12.Поскольку АИГ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, необходимы соответствующие диагностический поиск и лечение [54].

Также было показано, что эрадикационная терапия пациентов с наличием H. pylori ведет к уменьшению активности и выраженности гастрита и в 80% случаев тормозит прогрессирование атрофии СОЖ при наблюдении на протяжении 2 лет. Таким образом, проведение эрадикации H. pylori у пациентов с АИГ – обязательное условие лечения этого заболевания [55].

Литература

1. Toh B.H. Diagnosis and classification of autoimmune gastritis. Autoimmun. Rev. 2014;13(4–5):459–62.

2. Mclntyre O.R., Sullivan L.W., Jefries G.H., Silver R.H. Pernicious anemia in childhoot. New. Eng. J. Med. 1965;272:981.

3. Strickland R.G., MacKey J.R. A reappraise of the nature and significance of chronic athrophic gastritis. Dig. Dis. Sci. 1973;18:426–40.

4. Miceli E., Lenti M.V,. Padula D., Luinetti O., Vattiato C., Monti C.M., et al. Common features of patients with autoimmune atrophic gastritis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012;10:812–14.

5. Cavalcoli F., Zilli A., Conte D., Massironi S. Micronutrient deficiencies in patients with chronic atrophic autoimmune gastritis: A review World J Gastroenterol. 2017;23(4):563–72.

6. Andres E., Serraj K. Optimal management of pernicious anemia. J. Blood Med. 2012;3:97–103.

7. Carmel R. Prevalence of undiagnosed pernicious anemia in the elderly. Arch. Intern. Med. 1996;156:1097–100.

8. Wun Chan J.C., Yu Liu H.S., Sang Kho B.C., Yin Sim J.P., Hang Lau T.K., Luk Y.W., Chu R.W., Fung Cheung F.M., Tat Choi F.P., Kwan Ma E.S.. Pernicious anemia in Chinese: a study of 181 patients in a Hong Kong hospital. Medicine (Baltimore). 2006;85:129–38.

9. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012;61:646–64.

10. Бордин Д.С., Машарова А.А., Хомерики С.Г. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2012;5:99–106.

11. Kaptan K., Beyan C., Ural A.U., Cetin T., Avcu F., Gülşen M., Finci R., Yalçín A. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in Vitamin B12 deficiency? Arch. Intern. Med. 2000;160:1349–53.

12. Dickey W., Kenny B.D., McMillan S.A., Porter K.G., McConnell J.B. Gastric as well as duodenal biopsies may be useful in the investigation of iron deficiency anaemia. Scand. J. Gastroenterol. 1997;32(5):469–72.

13. Hershko C., Hoffbrand A.V., Keret D., et al. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica. 2005;90(5):585–95.

14. Kaye P.V., et al. The clinical utility and diagnostic yield of routine gastric biopsies in the investigation of iron deficiency anemia: a case-control study. Am. J. Gastroenterol. 2008;103(11):2883–89.

15. Kulnigg-Dabsch S. Autoimmune gastritis. Wien Med. Wochenschr. 2016;166(13–14):424–30.

16. Silveira P.A., Wilson W.E., Esteban L.M., Jordan M.A., Hawke C.G., van Driel I.R., Baxter A.G. Identification of the Gasa3 and Gasa4 autoimmune gastritis susceptibility genes using congenic mice and partitioned, segregative and interaction analyses. Immunogenetics. 2001;53(9):741–50.

17. Park J.Y., Lam-Himlin D., Vemulapalli R. Review of autoimmune metaplastic atrophic gastritis. Gastrointest. Endosc. 2013;77:284–92.

18. Zhang Y., Weck M.N., Schöttker B., Rothenbacher D., Brenner H. Gastric parietal cell antibodies, Helicobacter pylori infection, and chronic atrophic gastritis: evidence from a large population-based study in Germany. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2013;22:821–26.

19. Lam-Tse W.K., Batstra M.R., Koeleman B.P., et al. The association between autoimmune thyroiditis, autoimmune gastritis and type 1 diabetes. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2003;1(1):22–37.

20. Amerio P., Tracanna M., De Remigis P., Betterle C., Vianale L., Marra M.E., Di Rollo D., Capizzi R., Feliciani C., Tulli A. Vitiligo associated with other autoimmune diseases: polyglandular autoimmune syndrome types 3B+C and 4. Clin. Exp. Dermatol. 2006;31:746–49.

21. Betterle C., Zanchetta R. Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS) Acta Biomed. 2003;74:9–33.

22. Massironi S., Cavalcoli F., Rossi R.E., Conte D., Spampatti M.P., Ciafardini C., Verga U., Beck-Peccoz P., Peracchi M. Chronic autoimmune atrophic gastritis associated with primary hyperparathyroidism: a transversal prospective study. Eur. J. Endocrinol. 2013;168:755–61.

23. Gołkowski F., Szybiński Z., Rachtan J., Sokołowski A., Buziak-Bereza M., Trofimiuk M., et al. Iodine prophylaxis – the protective factor against stomach cancer in iodine deficient areas. Eur. J. Nutr. 2007;46:251.

24. Portulano C., Paroder-Belenitsky M., Carrasco N. The Na+/I- symporter (NIS): mechanism and medical impact. Endocr. Rev. 2014;35:106–49.

25. Cellini M., Giulia Santaguida M., Virili C., Capriello S., Brusca N., Gargano L, Centanni M. Hashimoto’s Thyroiditis and Autoimmune Gastritis Front Endocrinol (Lausanne). 2017;8:92.

26. Tozzoli R., Kodermaz G., Perosa A.R., Tampoia M., Zucano A., Antico A., Bizzaro N. Autoantibodies to parietal cells as predictors of atrophic body gastritis: a five-year prospective study in patients with autoimmune thyroid diseases. Autoimmun. Rev. 2010;10:80–83.

27. Sibilla R., Santaguida M.G., Virili C., Gargano L., Nardo S., Della Guardia M., Viceconti N., Franchi A., Centanni M. Chronic unexplained anaemia in isolated autoimmune thyroid disease or associated with autoimmune related disorders. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;68(4):640–45.

28. de Block C.E.M., De Leeuw I.H., Van Gaal L.F. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;93(2):363–71.

29. Pan X.F., Gu J.Q., Shan Z.Y. Type 1 Diabetic Populations Have an Increased Prevalence of Parietal Cell Antibody: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2015;94(38):e1440.

30. Veijola L.I., Oksanen A.M., Sipponen P.I., Rautelin H.I. Association of autoimmune type atrophic corpus gastritis with Helicobacter pylori infection. World J. Gastroenterol. 2010;16(1):83–8.

31. Lauwers G.Y. Defining the pathologic diagnosis of metaplasia, atrophy, dysplasia, and gastric adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol. 2003;36:S37–S43; discussion S61–S62.

32. D’Elios M.M., Amedei A., Azzurri A., Benagiano M., Del Prete G., Bergman M.P., Vandenbroucke-Grauls C.M., Appelmelk B.J. Molecular specificity and functional properties of autoreactive T-cell response in human gastric autoimmunity. Int. Rev. Immunol. 2005;24:111–22.

33. Faller G., Steininger H., Eck M., Hensen J., Hann E.G., Kirchner T. Anti-gastric autoantibodies in Helicobacter pylori gastritis: prevalence, in-situ binding sites and clues for clinical relevance. Virchows Arch. 1996;427(5):483–86.

34. Minalyan A., Benhammou J.N., Artashesyan A. Lewis M.S., Pisegna J.R. Autoimmune atrophic gastritis: current perspectives Clin Exp Gastroenterol. 2017;10:19–27.

35. Gonçalves C., Oliveira M.E., Palha A.M., Ferrão A., Morais A., Lopes A.I. Autoimmune gastritis presenting as iron deficiency anemia in childhood. World J. Gastroenterol. 2014;20(42):15780–786.

36. Tefferi A., Pruthi R.K. The biochemical basis of cobalamin deficiency. Mayo Clin. Proceed. 1994;69(2):181–86.

37. Melhem A., Desai A., Hofmann M.A. Acute myocardial infarction and pulmonary embolism in a young man with pernicious anemia-induced severe hyperhomocysteinemia. Thromb J. 2009;7(1):1–5.

38. Shamkani W.A., Jafar N.S., Narayanan S.R., Rajappan A.K. Acute myocardial infarction in a young lady due to vitamin B12 deficiency induced hyperhomocysteinemia. Heart Views. 2015;16(1):25–9.

39. Metz J. Cobalamin deficiency and the pathogenesis of nervous system disease. Ann. Rev. Nutr. 1992;12:59–79.

40. Ralapanawa D.M., Jayawickreme K.P., Ekanayake E.M., Jayalath W.A. B(12) deficiency with neurological manifestations in the absence of anaemia. BMC Res. Notes. 2015;8:458.

41. Vasconcelos O.M., Poehm E.H., McCarter R.J., Campbell W.W., Quezado Z.M.N. Potential outcome factors in subacute combined degeneration: review of observational studies. J. Gen. Intern. Med. 2006;21(10):1063–68.

42. Saperstein D.S., Barohn R.J. Peripheral neuropathy due to cobalamin deficiency. Curr. Treat. Options. Neurol. 2002;4(3):197–201.

43. Douaud G., Refsum H., de Jager C.A., et al. Preventing Alzheimer’s disease-related gray matter atrophy by B-vitamin treatment. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2013;110(23):9523–28.

44. Lahner E., Annibale B. Pernicious anemia: new insights from a gastroenterological point of view. World J. Gastroenterol. 2009;15(41):5121–28.

45. Zhu J.C., Wang Y.F., Sheng J., Chen F.X., Tang G.Y. Atrophic glossitis is attributed to cobalamin deficiency. Shanghai J. Stomatol. 2013;22(1):58–62.

46. Carabotti M., Lahner E., Esposito G., Sacchi M.C., Severi C., Annibale B. Upper gastrointestinal symptoms in autoimmune gastritis: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore). 2017;96(1):5784.

47. Coati I., Fassan M, Farinati F., Graham D.Y., Genta R.M., Rugge M. Autoimmune gastritis: Pathologist’s viewpoint World J Gastroenterol. 2015;21(42):12179–189.

48. Wong H.H., Chu P. Immunohistochemical features of the gastrointestinal tract tumors. J. Gastrointest. Oncol. 2012;3(3):262–84.

49. Torbenson M., Abraham S.C., Boitnott J., Yardley J.H., Wu T.T. Autoimmune gastritis: distinct histological and immunohistochemical findings before complete loss of oxyntic glands. Mod. Pathol. 2002;15:102–9.

50. Rugge M., Fassan M., Pizzi M., Pennelli G., Nitti D., Farinati F. Operative Link for Gastritis Assessment gastritis staging incorporates intestinal metaplasia subtyping. Hum. Pathol. 2011;42:1539–44.

51. Burkitt M.D., Pritchard D.M. Review article: pathogenesis and management of gastric carcinoid tumours. Aliment Pharmacol. Ther. 2006;24(9):1305–320.

52. Zhou K., Ho W. Gastric carcinoids: classification and Diagnosis. In: Pisegna R.J., editor. Management of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. New York, NY: Springer New York, 2015. P. 83–93.

53. Li T.-T., Qiu F., Qian Z.R., Wan J., Qi X.-K., Wu B.-Y. Classification, clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors. World J. Gastroenterol. 2014;20(1):118–25.

54. Minalyan A., Benhammou J.N., Artashesyan A., Lewis M., Pisegna J.R. Autoimmune atrophic gastritis: current perspectives. Clin. Exp. Gastroenterol. 2017;10:19–27.

55. Faller G., Winter M., Steininger H., et al. Decrease of antigastric autoantibodies in Helicobacter pylorigastritis after cure of infection. Pathol. Res. Pract. 1999;195(4):243–46.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *